急腹症的抗生素治疗(2)
二、抗生素在急腹症中的治疗性应用
急腹症时，一般都是在尚未获得细菌培养和药敏试验结果的情况下开始用药，属于经验性用药。但经验用药只是权宜之计，应不失时机地采集感染标本进行细菌培养，明确病原菌及其对抗生素的敏感情况，尽早实行针对性用药。
㈠ 抗生素经验治疗：首先要弄清感染的部位和性质，据此估计最可能的病原菌是哪些，哪一类或哪一些抗菌药对其具有抗菌活性，再根据平时掌握的关于细菌对不同药物的敏感、耐药情况，以及病人的具体特点，精心选择用药。
⒈继发性腹膜炎(消化道穿孔、破裂引起)：可供选择的用药方案很多。胃、十二指肠穿孔、破裂时，主要要控制G-需氧杆菌。下消化道穿孔、破裂时则必需同时覆盖G-需氧杆菌和厌氧杆菌。在腹膜炎早期，肠球菌一般不是主要病原菌，因此不必刻意控制肠球菌。专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑(1.0g iv q 12h)和克林霉素(0.3～0.6g iv q 8h)，但不能单独使用，因为在绝大多数情况下需氧菌是主要病原菌，厌氧菌很少单独致病。针对G-杆菌，最好选用有抗绿脓杆菌活性的抗菌药如哌拉西林(2.0～4.0g iv q 6～8h)、替卡西林(4.0g iv q 6～8h)、头孢三代、头孢四代、氨曲南、阿米卡星、庆大霉素、奈替米星、环丙沙星、左旋氧氟沙星等。能同时覆盖G-肠道杆菌和厌氧杆菌的抗菌药有氨苄西林/舒巴坦(2.25g iv q 6～8h)、头孢西丁(1.0～2.0g iv q 8h)、头孢美他醇(1.0～2.0g iv q 8h)，但它们缺乏抗绿脓活性。同时能覆盖肠道杆菌、厌氧杆菌和绿脓杆菌的有替卡西林/克拉维酸(3.2g iv q 8h)、哌拉西林/他唑巴坦(4.5g iv q 8h)、亚胺培南、美洛培南等。
, http://www.100md.com
继发性腹膜炎的细菌谱复杂多变，除在治疗开始时尽早进行细菌培养外，在治疗过程中还应定期培养，追踪观察。鉴于多种细菌引起混合感染的机会很大，选药时必须充分考虑对细菌的覆盖面，必要时联合用药。在住院期间发生的腹腔感染，还要考虑到细菌的耐药状况。使用可能引起明显不良反应的抗生素要慎重，如氨基糖苷类药物使用时间不宜太长以避免严重耳、肾毒性。对青霉素过敏者，可用环丙沙星或氨曲南控制G-需氧杆菌。
⒉原发性腹膜炎：首选头孢噻肟，这是第三代头孢菌素中对G+链球菌和葡萄球菌活性最强的品种。轻症静滴2.0g，8h一次，重症需6h甚至4h一次。或用氨苄西林/舒巴坦，或替卡西林/克拉维酸，或哌拉西林/他唑巴坦。上述药物疗程约2周，疗程太短容易复发。其他的选择还有头孢曲松(2.0g iv q d )，或左旋氧氟沙星(200mg iv q d)或氧氟沙星(200mg iv q 12h)。有30%～40%病例腹水培养阴性。10ml腹水加入血培养瓶进行孵育可能有较高的阳性率。
, http://www.100md.com
⒊胆道感染：根据胆道感染的细菌谱，重点无疑是控制肠道杆菌科细菌。鉴于绿脓杆菌和厌氧杆菌占有一定份额，使用具有抗绿脓杆菌和抗厌氧类杆菌活性的药物有其优越性，但并非都要加用甲硝唑或替硝唑。一般首选抗绿脓广谱青霉素如哌拉西林、替卡西林，并与甲硝唑(1.0g iv q 12h)配伍。若用添加(β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂(替卡西林/克拉维酸3.2g iv q 8h 或q 6h，氨苄西林/舒巴坦2.25g～3g iv q 8h 或q 6h，哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q 8h)，因其抗厌氧菌活性已得到加强，不必再加用甲硝唑。也可用氨苄西林加阿米卡星(0.6～0.8g iv q d)再加甲硝唑，或用氨曲南(2.0g iv q 8h)加克林霉素(0.3g～0.6g iv q 8h)。另一大类选择是第三、四代头孢菌素，可加用甲硝唑或克林霉素。以上药物或药组，对G+球菌的抗菌活性都不够强，这是因为葡萄球菌和链球菌在胆道感染时极少分离到，因此未将其列入重点控制范围，而时而可以遇到的肠球菌是否应予覆盖，目前尚无一致意见，但多数学者认为初始的经验治疗无需考虑肠球菌。
, http://www.100md.com
⒋细菌性肝脓肿：过去用得最多的方案是氨苄西林、庆大霉素和甲硝唑联用，由于前两种药的耐药菌株日益增多，此方案已显得效不如前。目前多用有抗绿脓活性的第三代头孢菌素(头孢哌酮，头孢他啶)与甲硝唑配伍。另一种选择是用复合制剂(氨苄西林/舒巴坦，替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦)，或用头霉素类的头孢西丁或头孢美他醇，或用氟喹诺酮类，均无需加用抗厌氧菌药。重症可用亚胺培南或美洛培南，加用或不加用甲硝唑。除上述药物治疗之外，应酌情进行间断穿刺抽吸排脓或手术引流。
⒌胰腺感染：应选择能渗透入胰腺组织并形成有效杀菌浓度的药物。可用具有抗绿脓杆菌活性的第三代头孢菌素如头孢哌酮(1.0g iv q 8h)或头孢哌酮/舒巴坦(1.0～2.0g iv q 8h)、头孢他啶；或第四代头孢菌素(头孢吡肟2.0g iv q 12h 或q 8h)；或用能抗绿脓的广谱青霉素如哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸；或用头孢西丁(2.0g iv q 8h)或头孢美他醇(2.0g iv q 8h)，但对绿脓杆菌无效；或用氨曲南(2.0g iv q 8h)；或用氧氟沙星(200～400mg iv q 12h)、环丙沙星(200～400mg iv q 12h)或左旋氧氟沙星(200～400mg iv q d )。重症可用亚胺培南(0.5g iv q 6h)或美洛培南(1.0g iv q 8h)。上述方案必要时再加用甲硝唑(0.5～1.0g iv q 12h)或克林霉素(0.6g iv q 8h)。, http://www.100md.com(黎沾良)
急腹症时，一般都是在尚未获得细菌培养和药敏试验结果的情况下开始用药，属于经验性用药。但经验用药只是权宜之计，应不失时机地采集感染标本进行细菌培养，明确病原菌及其对抗生素的敏感情况，尽早实行针对性用药。
㈠ 抗生素经验治疗：首先要弄清感染的部位和性质，据此估计最可能的病原菌是哪些，哪一类或哪一些抗菌药对其具有抗菌活性，再根据平时掌握的关于细菌对不同药物的敏感、耐药情况，以及病人的具体特点，精心选择用药。
⒈继发性腹膜炎(消化道穿孔、破裂引起)：可供选择的用药方案很多。胃、十二指肠穿孔、破裂时，主要要控制G-需氧杆菌。下消化道穿孔、破裂时则必需同时覆盖G-需氧杆菌和厌氧杆菌。在腹膜炎早期，肠球菌一般不是主要病原菌，因此不必刻意控制肠球菌。专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑(1.0g iv q 12h)和克林霉素(0.3～0.6g iv q 8h)，但不能单独使用，因为在绝大多数情况下需氧菌是主要病原菌，厌氧菌很少单独致病。针对G-杆菌，最好选用有抗绿脓杆菌活性的抗菌药如哌拉西林(2.0～4.0g iv q 6～8h)、替卡西林(4.0g iv q 6～8h)、头孢三代、头孢四代、氨曲南、阿米卡星、庆大霉素、奈替米星、环丙沙星、左旋氧氟沙星等。能同时覆盖G-肠道杆菌和厌氧杆菌的抗菌药有氨苄西林/舒巴坦(2.25g iv q 6～8h)、头孢西丁(1.0～2.0g iv q 8h)、头孢美他醇(1.0～2.0g iv q 8h)，但它们缺乏抗绿脓活性。同时能覆盖肠道杆菌、厌氧杆菌和绿脓杆菌的有替卡西林/克拉维酸(3.2g iv q 8h)、哌拉西林/他唑巴坦(4.5g iv q 8h)、亚胺培南、美洛培南等。
, http://www.100md.com
继发性腹膜炎的细菌谱复杂多变，除在治疗开始时尽早进行细菌培养外，在治疗过程中还应定期培养，追踪观察。鉴于多种细菌引起混合感染的机会很大，选药时必须充分考虑对细菌的覆盖面，必要时联合用药。在住院期间发生的腹腔感染，还要考虑到细菌的耐药状况。使用可能引起明显不良反应的抗生素要慎重，如氨基糖苷类药物使用时间不宜太长以避免严重耳、肾毒性。对青霉素过敏者，可用环丙沙星或氨曲南控制G-需氧杆菌。
⒉原发性腹膜炎：首选头孢噻肟，这是第三代头孢菌素中对G+链球菌和葡萄球菌活性最强的品种。轻症静滴2.0g，8h一次，重症需6h甚至4h一次。或用氨苄西林/舒巴坦，或替卡西林/克拉维酸，或哌拉西林/他唑巴坦。上述药物疗程约2周，疗程太短容易复发。其他的选择还有头孢曲松(2.0g iv q d )，或左旋氧氟沙星(200mg iv q d)或氧氟沙星(200mg iv q 12h)。有30%～40%病例腹水培养阴性。10ml腹水加入血培养瓶进行孵育可能有较高的阳性率。
, http://www.100md.com
⒊胆道感染：根据胆道感染的细菌谱，重点无疑是控制肠道杆菌科细菌。鉴于绿脓杆菌和厌氧杆菌占有一定份额，使用具有抗绿脓杆菌和抗厌氧类杆菌活性的药物有其优越性，但并非都要加用甲硝唑或替硝唑。一般首选抗绿脓广谱青霉素如哌拉西林、替卡西林，并与甲硝唑(1.0g iv q 12h)配伍。若用添加(β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂(替卡西林/克拉维酸3.2g iv q 8h 或q 6h，氨苄西林/舒巴坦2.25g～3g iv q 8h 或q 6h，哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q 8h)，因其抗厌氧菌活性已得到加强，不必再加用甲硝唑。也可用氨苄西林加阿米卡星(0.6～0.8g iv q d)再加甲硝唑，或用氨曲南(2.0g iv q 8h)加克林霉素(0.3g～0.6g iv q 8h)。另一大类选择是第三、四代头孢菌素，可加用甲硝唑或克林霉素。以上药物或药组，对G+球菌的抗菌活性都不够强，这是因为葡萄球菌和链球菌在胆道感染时极少分离到，因此未将其列入重点控制范围，而时而可以遇到的肠球菌是否应予覆盖，目前尚无一致意见，但多数学者认为初始的经验治疗无需考虑肠球菌。
, http://www.100md.com
⒋细菌性肝脓肿：过去用得最多的方案是氨苄西林、庆大霉素和甲硝唑联用，由于前两种药的耐药菌株日益增多，此方案已显得效不如前。目前多用有抗绿脓活性的第三代头孢菌素(头孢哌酮，头孢他啶)与甲硝唑配伍。另一种选择是用复合制剂(氨苄西林/舒巴坦，替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦)，或用头霉素类的头孢西丁或头孢美他醇，或用氟喹诺酮类，均无需加用抗厌氧菌药。重症可用亚胺培南或美洛培南，加用或不加用甲硝唑。除上述药物治疗之外，应酌情进行间断穿刺抽吸排脓或手术引流。
⒌胰腺感染：应选择能渗透入胰腺组织并形成有效杀菌浓度的药物。可用具有抗绿脓杆菌活性的第三代头孢菌素如头孢哌酮(1.0g iv q 8h)或头孢哌酮/舒巴坦(1.0～2.0g iv q 8h)、头孢他啶；或第四代头孢菌素(头孢吡肟2.0g iv q 12h 或q 8h)；或用能抗绿脓的广谱青霉素如哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸；或用头孢西丁(2.0g iv q 8h)或头孢美他醇(2.0g iv q 8h)，但对绿脓杆菌无效；或用氨曲南(2.0g iv q 8h)；或用氧氟沙星(200～400mg iv q 12h)、环丙沙星(200～400mg iv q 12h)或左旋氧氟沙星(200～400mg iv q d )。重症可用亚胺培南(0.5g iv q 6h)或美洛培南(1.0g iv q 8h)。上述方案必要时再加用甲硝唑(0.5～1.0g iv q 12h)或克林霉素(0.6g iv q 8h)。, http://www.100md.com(黎沾良)