全身炎症和MODS认识的变化及现状(3)
⑵早期抗凝治疗：
炎性介质可以抑制抗凝物质并激活外源性凝血系统，使脓毒症早期即处在高凝状态，因而发生纤维蛋白沉积乃至DIC。目前，一些单位已将抗凝作为脓毒症的常规治疗。处理脓毒症的凝血紊乱主要从三个方面入手：抗凝、补充抗凝物质和加强纤溶。在抗凝方面，主要使用低分子肝素，作为预防用药40-80mg/d是安全的，更大剂量的用药应放在DIC治疗上。脓毒症的纤溶活性被血浆素原活化抑制因子-1所抑制，对此，可以使用尿激酶治疗。近年来大量的研究集中在抗凝物质的替代治疗上，其中对抗凝血酶Ⅲ的研究较多，并建议使抗凝血酶Ⅲ的血中水平达到正常1.5倍以上。荟萃(meta)分析显示，抗凝血酶Ⅲ治疗可使脓毒症死亡率下降15个百分点(32% vs 47%)。新近完成的重组人类活化C蛋白(商品名drotrecogin alfa)的研究同样令人鼓舞。这项被称作PROWESS (Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis)的研究在11个国家、164个医疗中心同时进行。原计划收集2280个病例，但在实施1690个病例后即由于明确的结论而提前完成。研究显示，以drotrecogin alfa，24μg/kg/h连续输入96小时能够降低使脓毒症病人的28天死亡率由对照组的30.8%降至24.7%。
⑶皮质激素治疗：
用肾上腺皮质激素治疗脓毒症早有尝试，通常的用法是大剂量的短程治疗(氢化可的松30mg/kg，使用1-2天)。但截止到1995年以前，几乎所有的、重要的研究报告均持否定意见，惟有1976年法国学者Schumer的报告例外。但是，临床上相当多的脓毒症病例存在肾上腺皮质功能不全(ACTH试验2)。这种治疗目前还继续处在研究阶段，许多问题尚待回答。例如，究竟多高的流量、多少滤液和多大的滤膜孔径是最适宜的？滤膜更换的频率是多少(据称，滤膜对大分子介质吸收在15分钟内便达到饱和)？是否需要与血浆过滤/吸附联和使用？等等。由于尚未获得足够的证据证明CRRT确实能够降低脓毒病人死亡率，因此，目前还没有充分理由提倡在临床推广使用。
⑹基因治疗
基因治疗现主要处在理论探讨阶段，可望能够通过干预炎性刺激讯号传递及基因表达来改变全身炎症和MODS的病程发展。炎性讯号在免疫细胞内的传递过程十分复杂，其中关键的控制机关可能是位于胞浆内的核因子κB(NF-κB)。NF-κB犹如核内炎性介质基因转录的启动开关，多种致炎物质均可解除其抑制而被活化。已经证实氧自由基也是重要的活化NF-κB的物质，而肾上腺皮质激素则可以抑制NF-κB活化。因此，抗氧化剂和肾上腺皮质激素在治疗全身炎症和MODS中是有地位的，并至少部分与此有关。另外，还可以通过基因修饰改变基因表达而影响炎症发展方向，但如何进行目前尚无答案。基因治疗无疑具有很大的吸引力，其前途将取决于相关领域更深入的研究以及临床的可操作性。, http://www.100md.com(林洪远)
炎性介质可以抑制抗凝物质并激活外源性凝血系统，使脓毒症早期即处在高凝状态，因而发生纤维蛋白沉积乃至DIC。目前，一些单位已将抗凝作为脓毒症的常规治疗。处理脓毒症的凝血紊乱主要从三个方面入手：抗凝、补充抗凝物质和加强纤溶。在抗凝方面，主要使用低分子肝素，作为预防用药40-80mg/d是安全的，更大剂量的用药应放在DIC治疗上。脓毒症的纤溶活性被血浆素原活化抑制因子-1所抑制，对此，可以使用尿激酶治疗。近年来大量的研究集中在抗凝物质的替代治疗上，其中对抗凝血酶Ⅲ的研究较多，并建议使抗凝血酶Ⅲ的血中水平达到正常1.5倍以上。荟萃(meta)分析显示，抗凝血酶Ⅲ治疗可使脓毒症死亡率下降15个百分点(32% vs 47%)。新近完成的重组人类活化C蛋白(商品名drotrecogin alfa)的研究同样令人鼓舞。这项被称作PROWESS (Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis)的研究在11个国家、164个医疗中心同时进行。原计划收集2280个病例，但在实施1690个病例后即由于明确的结论而提前完成。研究显示，以drotrecogin alfa，24μg/kg/h连续输入96小时能够降低使脓毒症病人的28天死亡率由对照组的30.8%降至24.7%。
⑶皮质激素治疗：
用肾上腺皮质激素治疗脓毒症早有尝试，通常的用法是大剂量的短程治疗(氢化可的松30mg/kg，使用1-2天)。但截止到1995年以前，几乎所有的、重要的研究报告均持否定意见，惟有1976年法国学者Schumer的报告例外。但是，临床上相当多的脓毒症病例存在肾上腺皮质功能不全(ACTH试验2)。这种治疗目前还继续处在研究阶段，许多问题尚待回答。例如，究竟多高的流量、多少滤液和多大的滤膜孔径是最适宜的？滤膜更换的频率是多少(据称，滤膜对大分子介质吸收在15分钟内便达到饱和)？是否需要与血浆过滤/吸附联和使用？等等。由于尚未获得足够的证据证明CRRT确实能够降低脓毒病人死亡率，因此，目前还没有充分理由提倡在临床推广使用。
⑹基因治疗
基因治疗现主要处在理论探讨阶段，可望能够通过干预炎性刺激讯号传递及基因表达来改变全身炎症和MODS的病程发展。炎性讯号在免疫细胞内的传递过程十分复杂，其中关键的控制机关可能是位于胞浆内的核因子κB(NF-κB)。NF-κB犹如核内炎性介质基因转录的启动开关，多种致炎物质均可解除其抑制而被活化。已经证实氧自由基也是重要的活化NF-κB的物质，而肾上腺皮质激素则可以抑制NF-κB活化。因此，抗氧化剂和肾上腺皮质激素在治疗全身炎症和MODS中是有地位的，并至少部分与此有关。另外，还可以通过基因修饰改变基因表达而影响炎症发展方向，但如何进行目前尚无答案。基因治疗无疑具有很大的吸引力，其前途将取决于相关领域更深入的研究以及临床的可操作性。, http://www.100md.com(林洪远)