外科休克的特点和血流动力学支持(1)
休克作为一种综合症来描述循环衰竭的发展过程，应用于临床已经有远久的历史。回顾对休克的认识过程可以发现，外科学的进步促进了休克理论的出现及发展。对休克的理解可追溯到早期战伤的救治。当时，伤员的大量失血是非常直观的病因，所以，止血和补充血容量是对休克的根本治疗。经治疗后，一部分伤员得以存活，但仍然有一大批伤员死亡。这就使当时的外科学者们不得不考虑其死亡原因所在。“沼泽与溪流”学说的出现，第一次从理论上涉及到休克时体液分布的规律性。将这种理论用于治疗后，有更多的伤员得以存活。但在高兴之余，人们却又发现这些伤员的大部分发生了肾脏功能衰竭。从而，新的课题又摆在了临床工作者的面前。这个过程的每一步都有两方面的意义：一方面是提高了生存率；这是临床上实际所追求的目标。另一方面是延长了病程；也许病人最后仍然死亡，但是，疾病的全貌可以更完整地展现于临床，人们可以更完整地认识理解疾病的发展过程，治疗水平才有可能得以最终提高。当人们对急性肾功能衰竭可以进行有效的治疗后，休克又继续展示了当时被称之为“休克肺”的一面。不难看出，这已经是“远隔器官损伤”的潜台词。发展至今日，对多器官功能不全综合征(MODS)的研究正热衷于应激状态下的机体反应，包括对种种炎性细胞的不同表现形式及其所产生细胞因子的研究。这种认识过程的发展，虽然已经远远地超出了当初失血性休克的范围，却体现了外科学的巨大进展和博大精深。
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一.休克的分类
人们对休克的理解和治疗是从去除病因开始。所以，早期对休克的分类是以病因的不同为基础，可把休克分为7-13种类型。随着血流动力学理论的发展和血流动力学监测可以被应用于临床实践，对休克的理解走向了更深的层次。同时，由于对病因的治疗日趋成熟和临床支持手段的增多，循环功能支持成为休克治疗的主要方面。在这种情况下，按病因对休克的分类就表现出了明显的不足，甚至引起临床上的混淆。1975年Weil等人根据血流动力学特点提出了对休克分类的新方法，即：低容量性(Hypovolemic)、心源性(Cardiogenic)、分布性(Distributive)和梗阻性(Obstructive)休克。这四种类型的休克在治疗方面各有不同，而且从血流动力学的角度出发，概括了几乎所有的临床休克。
1.低容量性休克：基本机制为循环容量丢失。外源性因素包括失血、烧伤或感染所致的血容量丢失，呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致的水和电解质的丢失。内源性的原因主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出，可由感染、过敏、虫蛇毒素和一些内分泌功能紊乱引起。
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2.心源性休克：基本机制为泵功能衰竭。病因主要为心肌梗塞，心力衰竭和严重心律失常等。
3.分布性休克：基本机制为血管收缩舒张调节功能异常。这类休克中，一部分表现为体循环阻力正常或增高，主要由于容量血管扩张、循环血量不足所致。常见的原因为神经节阻断、脊髓休克等神经性损伤或麻醉药物过量等等。另一部分是以体循环阻力降低为主要表现，导致血液重新分布，主要有感染性因素所致，也就是临床上称之为的感染性休克(Septic Shock)。这时分布性休克的主要组成部分。
4.梗阻性休克：基本机制为血流的主要通道受阻。如腔静脉梗阻、心包缩窄或填塞、心瓣膜狭窄、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。继而，又有人根据梗阻部位的不同再将其分为心内梗阻和心外梗阻型休克，使临床治疗范围更加明确。
这种对休克分类的方法几乎含盖了所有不同病因导致的休克，突出了休克时的血流动力学变化的不同特征。循环系统中主要影响血流动力学的因素可分为五个部分：① 阻力血管，包括动脉和小动脉；② 毛细血管；③ 容量血管；④ 血容量；⑤ 心脏。几乎所有类型的休克都是通过对这五个部分的不同影响而导致的循环功能紊乱。可以由于动脉系统的阻力改变，血液的重新分布，毛细血管的开放充盈程度，动静脉分流的改变，静脉容量血管的扩张，血容量的变化和心功能的改变而决定了休克的不同特性。由此不难看出，这种分类方法归纳了休克时的血流动力学改变，为循环支持性治疗提供了更为准确的依据。
在这四类休克当中，低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克的共同特点是DO2减少。所以，控制原发病因和提高DO2是治疗的基本原则。由感染所致的分布性休克则表现出了极为不同的特性，血流动力学的改变主要表现为体循环阻力下降，而DO2则往往正常或高于正常水平。尽管可以彻底引流局部感染灶和选用强效抗生素，一部分病人的全身炎症反应仍在进行性发展，感染性休克仍在继续恶化。病情呈现出与“原发病因”的控制不平行的特殊表现。这种现象使得感染性休克更加难以控制，也似乎预示着感染性休克死亡率居高不下的原因所在。, http://www.100md.com(刘大为)
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一.休克的分类
人们对休克的理解和治疗是从去除病因开始。所以，早期对休克的分类是以病因的不同为基础，可把休克分为7-13种类型。随着血流动力学理论的发展和血流动力学监测可以被应用于临床实践，对休克的理解走向了更深的层次。同时，由于对病因的治疗日趋成熟和临床支持手段的增多，循环功能支持成为休克治疗的主要方面。在这种情况下，按病因对休克的分类就表现出了明显的不足，甚至引起临床上的混淆。1975年Weil等人根据血流动力学特点提出了对休克分类的新方法，即：低容量性(Hypovolemic)、心源性(Cardiogenic)、分布性(Distributive)和梗阻性(Obstructive)休克。这四种类型的休克在治疗方面各有不同，而且从血流动力学的角度出发，概括了几乎所有的临床休克。
1.低容量性休克：基本机制为循环容量丢失。外源性因素包括失血、烧伤或感染所致的血容量丢失，呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致的水和电解质的丢失。内源性的原因主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出，可由感染、过敏、虫蛇毒素和一些内分泌功能紊乱引起。
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2.心源性休克：基本机制为泵功能衰竭。病因主要为心肌梗塞，心力衰竭和严重心律失常等。
3.分布性休克：基本机制为血管收缩舒张调节功能异常。这类休克中，一部分表现为体循环阻力正常或增高，主要由于容量血管扩张、循环血量不足所致。常见的原因为神经节阻断、脊髓休克等神经性损伤或麻醉药物过量等等。另一部分是以体循环阻力降低为主要表现，导致血液重新分布，主要有感染性因素所致，也就是临床上称之为的感染性休克(Septic Shock)。这时分布性休克的主要组成部分。
4.梗阻性休克：基本机制为血流的主要通道受阻。如腔静脉梗阻、心包缩窄或填塞、心瓣膜狭窄、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。继而，又有人根据梗阻部位的不同再将其分为心内梗阻和心外梗阻型休克，使临床治疗范围更加明确。
这种对休克分类的方法几乎含盖了所有不同病因导致的休克，突出了休克时的血流动力学变化的不同特征。循环系统中主要影响血流动力学的因素可分为五个部分：① 阻力血管，包括动脉和小动脉；② 毛细血管；③ 容量血管；④ 血容量；⑤ 心脏。几乎所有类型的休克都是通过对这五个部分的不同影响而导致的循环功能紊乱。可以由于动脉系统的阻力改变，血液的重新分布，毛细血管的开放充盈程度，动静脉分流的改变，静脉容量血管的扩张，血容量的变化和心功能的改变而决定了休克的不同特性。由此不难看出，这种分类方法归纳了休克时的血流动力学改变，为循环支持性治疗提供了更为准确的依据。
在这四类休克当中，低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克的共同特点是DO2减少。所以，控制原发病因和提高DO2是治疗的基本原则。由感染所致的分布性休克则表现出了极为不同的特性，血流动力学的改变主要表现为体循环阻力下降，而DO2则往往正常或高于正常水平。尽管可以彻底引流局部感染灶和选用强效抗生素，一部分病人的全身炎症反应仍在进行性发展，感染性休克仍在继续恶化。病情呈现出与“原发病因”的控制不平行的特殊表现。这种现象使得感染性休克更加难以控制，也似乎预示着感染性休克死亡率居高不下的原因所在。, http://www.100md.com(刘大为)