外科危重病深部真菌感染诊治的探讨(1)
自从80年代以来，由于新的免疫抑制剂和抗肿瘤新药的应用以及生命支持系统的发展，器官移植和肿瘤根治等重大手术的开展越来越普遍，许多危重病也多能渡过急性期得以生存。但是，危重症、重大手术创伤和创伤性诊疗技术等导致的免疫机制损伤则难以避免，使这一群体的医院获得性感染呈现出明显的增长趋势，同时病原菌的流行病学发生了很大变化。有关医院获得性感染的大量资料表明，深部真菌感染率明显增高。美国1999年NNIS资料显示真菌感染占医院获得性感染的9%，从1980年至1990年医院内获得性真菌感染的发生率已由2‰增加至3.8‰，出现了大幅度增长[1-3]。随着发生率增加，真菌感染对外科危重病预后影响的严重性也日渐显露。①病死率高于其他病原微生物：我们观察到合并深部真菌感染可导致真菌性败血症、不明原因的大出血、中枢神经系统感染和变态反应等，从而严重威胁病人生命。Hoerauf 、Hammer 和Muller-Myhsok 等对ICU的37例急性坏死性胰腺炎病人回顾性资料显示，合并真菌感染的发生率为35.4%(13/37)，死亡率是不伴真菌感染的4倍[4]。而大多数研究结果显示条件致病性真菌感染的自然死亡率超过50%，而骨髓移植受体伴发的曲菌感染死亡率高达95%、念珠菌血症的死亡率约为38%，血源性近平滑念珠菌感染的死亡率约30%[2]。②致使终身残疾：现在，我们虽已能将致命性的深部真菌感染病人中的极少数抢救生还，但这部分幸存的病人有的后遗双目失明、有的后遗记忆力减退、有的肢体运动或吞咽困难功能障碍，生活不能自理，病人非常痛苦，于社会于家庭都是沉重的负担。但深部真菌感染缺乏特征性临床表现和实验室诊断技术，有效抗真菌药的毒副反应令临床医师顾虑深重，因而一旦合并真菌感染预后可十分严重。为提高深部真菌感染的治愈率，本文重点对临床诊断思路及经验性治疗进行初步探讨。
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一、 临床诊断的重要性和诊断思路
㈠重要性
大多数研究结果显示，深部真菌感染发生率和死亡率增加与未及时进行有效抗真菌治疗相关。客观上，深部真菌感染多隐袭起病，同时又缺乏特征性临床表现，临床医生很难想到患者已发生这一合并症，因此往往疏于病原学检查，使“及时诊断”成为没有可能。然而，在病原学检查方面，由于深部真菌感染不一定伴随真菌血症，而尿、痰及其他引流液常可沾染呼吸道、消化道或生殖道内定居的真菌，即使培养阳性也不能作为确诊的可靠依据。根据深部真菌感染侵犯内脏和组织器官的特点，确立诊断的依据须依靠活组织检查。组织病理学检查所见应该同时具备两个条件，即化脓性(早期)或肉芽肿性(晚期)组织病理学变化，以及病变组织中发现致病的真菌，两者缺一不可。因此，确定性诊断极为困难。许多临床医生顾虑抗真菌药的毒副反应，在未获得可靠诊断依据前不敢治疗，甚至丧失治疗时机，因此缺乏特异和快速诊断方法是治愈深部真菌感染病人的主要障碍之一。
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深部真菌感染的诊断是世界范围内尚未解决的难题。显而易见，建立特异和快速诊断方法已成为研究的方向，而提高临床诊断准确率则是更为现实的临床问题。为此，临床医生要熟悉诊断线索，正确评价体液标本的病原学检查结果，作初步临床诊断。
㈡ 诊断思路探讨
诊断线索：①危险因素分析。文献中提及的条件性致病菌感染的危险因素有许多，在外科危重病人常可同时存在多种危险因素，但对于外科危重病究竟哪些因素具有临床意义尚无相关报道。我院通过近5年来SICU收治的228例对比研究(其中真菌感染72例和无真菌感染的156例)，发现在诸多的危险因素中APACHEⅡ积分、肠功能不能恢复≥5天、肝功能受损且无恢复趋势≥5天、和深静脉营养在两组间分别具有统计学显著性差异(p<0.05)；APACHEⅡ积分和真菌感染有显著正相关(γ＝0.3946，p<0.001)；而病人的年龄、广谱抗生素应用、在ICU住院天数、中心静脉导管、留置导尿管、其他留置导管、手术、高血糖及止酸剂应用等均未显示统计学差异。考虑到本组病人中重症急性胰腺炎占据相当比例(29.4%，67/228)，而在治疗上重症胰腺炎病人无不使用广谱抗生素，对结果分析可能会产生重要影响。为此，我们在剔除67例重症急性胰腺炎后，对161例非胰腺炎病人(其中真菌感染40例和无真菌感染的121例)的各项危险因素进行了单因素分析和多因素Logistic回归分析，结果显示除上述4项危险因素外，广谱抗生素的应用在两组之间也显示统计学差异(p<0.05)，APACHEⅡ积分和真菌感染仍然存在显著正相关(γ＝0.3703，p<0.001)。据此我们认为APACHEⅡ积分、肠功能障碍、肝功能受损、深静脉营养和广谱抗生素应用是影响深部真菌感染发生率的最为重要的危险因素。②可疑临床表现。a由病原菌习性引起的体征：如念珠菌感染早期侵犯粘膜，而有粘膜念珠菌病，在咽部、食道、支气管等处粘膜有菌斑增殖，口咽部的菌斑极易被发现；又如毛霉菌感染常侵袭血管造成栓塞，极易发现受累血供区组织坏死；而隐球菌常侵袭中枢神经系统，导致脑炎，并与全身播散性感染倾向。b与基础病变不相关的出血，并可排除凝血系统功能障碍者：如胆道出血、气管内出血、胃肠道出血和泌尿道出血。由于这些部位常常带有人工装置，出血来势凶险，在排出由菌丝和坏死组织共同形成的假膜后，有的患者可暂时止血，但反复发生，也有大出血或假膜引起气道阻塞致死亡者。c广谱抗菌素治疗无效的高热。d能排除水电解质紊乱和酶性脑病的意识改变：临床表现多由过度兴奋开始，逐渐变为淡漠，此时伴吞咽障碍而有大量菌丝和唾液的混合物雍积在口咽部，甚至从口角处流出，严重者发展至昏迷，且神经系统检查无定位征象。e突然发生的视力障碍：支配眼外肌的神经受累，引起复视；真菌性眼内炎，导致视物模糊，乃至失明。, http://www.100md.com(汤耀卿)
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一、 临床诊断的重要性和诊断思路
㈠重要性
大多数研究结果显示，深部真菌感染发生率和死亡率增加与未及时进行有效抗真菌治疗相关。客观上，深部真菌感染多隐袭起病，同时又缺乏特征性临床表现，临床医生很难想到患者已发生这一合并症，因此往往疏于病原学检查，使“及时诊断”成为没有可能。然而，在病原学检查方面，由于深部真菌感染不一定伴随真菌血症，而尿、痰及其他引流液常可沾染呼吸道、消化道或生殖道内定居的真菌，即使培养阳性也不能作为确诊的可靠依据。根据深部真菌感染侵犯内脏和组织器官的特点，确立诊断的依据须依靠活组织检查。组织病理学检查所见应该同时具备两个条件，即化脓性(早期)或肉芽肿性(晚期)组织病理学变化，以及病变组织中发现致病的真菌，两者缺一不可。因此，确定性诊断极为困难。许多临床医生顾虑抗真菌药的毒副反应，在未获得可靠诊断依据前不敢治疗，甚至丧失治疗时机，因此缺乏特异和快速诊断方法是治愈深部真菌感染病人的主要障碍之一。
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深部真菌感染的诊断是世界范围内尚未解决的难题。显而易见，建立特异和快速诊断方法已成为研究的方向，而提高临床诊断准确率则是更为现实的临床问题。为此，临床医生要熟悉诊断线索，正确评价体液标本的病原学检查结果，作初步临床诊断。
㈡ 诊断思路探讨
诊断线索：①危险因素分析。文献中提及的条件性致病菌感染的危险因素有许多，在外科危重病人常可同时存在多种危险因素，但对于外科危重病究竟哪些因素具有临床意义尚无相关报道。我院通过近5年来SICU收治的228例对比研究(其中真菌感染72例和无真菌感染的156例)，发现在诸多的危险因素中APACHEⅡ积分、肠功能不能恢复≥5天、肝功能受损且无恢复趋势≥5天、和深静脉营养在两组间分别具有统计学显著性差异(p<0.05)；APACHEⅡ积分和真菌感染有显著正相关(γ＝0.3946，p<0.001)；而病人的年龄、广谱抗生素应用、在ICU住院天数、中心静脉导管、留置导尿管、其他留置导管、手术、高血糖及止酸剂应用等均未显示统计学差异。考虑到本组病人中重症急性胰腺炎占据相当比例(29.4%，67/228)，而在治疗上重症胰腺炎病人无不使用广谱抗生素，对结果分析可能会产生重要影响。为此，我们在剔除67例重症急性胰腺炎后，对161例非胰腺炎病人(其中真菌感染40例和无真菌感染的121例)的各项危险因素进行了单因素分析和多因素Logistic回归分析，结果显示除上述4项危险因素外，广谱抗生素的应用在两组之间也显示统计学差异(p<0.05)，APACHEⅡ积分和真菌感染仍然存在显著正相关(γ＝0.3703，p<0.001)。据此我们认为APACHEⅡ积分、肠功能障碍、肝功能受损、深静脉营养和广谱抗生素应用是影响深部真菌感染发生率的最为重要的危险因素。②可疑临床表现。a由病原菌习性引起的体征：如念珠菌感染早期侵犯粘膜，而有粘膜念珠菌病，在咽部、食道、支气管等处粘膜有菌斑增殖，口咽部的菌斑极易被发现；又如毛霉菌感染常侵袭血管造成栓塞，极易发现受累血供区组织坏死；而隐球菌常侵袭中枢神经系统，导致脑炎，并与全身播散性感染倾向。b与基础病变不相关的出血，并可排除凝血系统功能障碍者：如胆道出血、气管内出血、胃肠道出血和泌尿道出血。由于这些部位常常带有人工装置，出血来势凶险，在排出由菌丝和坏死组织共同形成的假膜后，有的患者可暂时止血，但反复发生，也有大出血或假膜引起气道阻塞致死亡者。c广谱抗菌素治疗无效的高热。d能排除水电解质紊乱和酶性脑病的意识改变：临床表现多由过度兴奋开始，逐渐变为淡漠，此时伴吞咽障碍而有大量菌丝和唾液的混合物雍积在口咽部，甚至从口角处流出，严重者发展至昏迷，且神经系统检查无定位征象。e突然发生的视力障碍：支配眼外肌的神经受累，引起复视；真菌性眼内炎，导致视物模糊，乃至失明。, http://www.100md.com(汤耀卿)