外科危重病深部真菌感染诊治的探讨(2)
微生物检验证据：血真菌培养阳性，或痰、尿、胆汁、创口脓液及拔除的导管等多处标本涂片及培养找到真菌，均应结合病史分析其诊断价值。如在前述诊断线索的基础上，有二个系统以上显示同一菌株感染原，即应果断地作出合并深部真菌感染的诊断。为克服涂片找真菌阳性率低、培养找真菌不能即时获得结果的缺点，我院研究了真菌共同引物PCR的快速检测法，对血液、脓液及多种体液均可进行检测，使真菌检出率大大提高，经过研究已能克服假阳性，能适应临床诊断的要求。
二、 经验性治疗的重要性和方案选择
唯有早期抗真菌治疗才能挽救深部真菌感染病人的生命，但早期诊断方法远未能跟上临床的需求，为此发达国家的临床各专科及临床微生物学工作者已经达成共识，对临床拟诊为真菌感染的病人需首先进行经验性抗真菌治疗。经过十余年的临床积累和研究，我们对正反两方面的经验都历历在目。八十年代晚期，我们目睹过为数不少的病例，在病程中晚期出现精神异常，发展至昏迷才获得细菌学依据，由于来不及抗真菌治疗而死亡的病例；我们还见过复视、视力障碍，未坚持抗真菌治疗，最后导致失明，取眼内容物证实真菌感染的病人。在不断总结的基础上，自1992年起我们普遍开始经验性治疗，疗效明显提高，经验治疗的治愈率已达69%。美国西弗吉尼亚大学医院建立了危险因素评分系统，对≥40分的ICU病人及>25分的非ICU病人立即给予治疗，使抗真菌治疗比传统的治疗时间更加提前，使病人的预后明显改善，医疗费用也明显减少[6]。
, 百拇医药
有关抗真菌治疗的建议方案主要应依据病原学调查决定。NNIS有关深部真菌感染病原学调查显示，最常见的真菌为念珠菌属(85.6%)，其次为曲菌属占1.3%，其余菌属的念珠菌(如马拉色菌属、毛孢子菌属、镰刀菌属和顶孢霉属等)占11%。白色念珠菌为念珠菌属感染的主要病原菌，约占76%。大多数文献报道和NNIS一致，因此，氟康唑可以覆盖主要感染原，一线抗真菌药物拟采用氟康唑，200mg，每12小时一次，静脉点滴；二线抗真菌药物可采用两性霉素B，初始剂量从1mg开始，按1，3，5，7，10mg的顺序每日递增，在一周内达到0.6mg/kg，作为维持剂量，静脉缓滴，疗程一般3周～6周，成人总剂量1.5g～3.0g。一般认为，以下情况需用两性霉素B治疗：①有血源性感染证据，且血液动力学不稳定者；②由于克柔念珠菌对氟康唑天然耐药，部分热带念珠菌和平滑念珠菌对氟康唑耐药，故证实为非白色念珠菌感染，宜选用两性霉素B治疗；③毛霉菌感染；④氟康唑治疗无效者，应改用两性霉素B。对真菌性脑炎的治疗，考虑到两性霉素B不易透过血脑屏障，拟以氟康唑600mg/日，分三次静脉点滴，作经验性治疗；对疗效不佳，可改用两性霉素B鞘内注射，或选择两药合用，疗程不少于3～6个月，两性霉素B总量应达3～5克。
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氟康唑应用中未观察到明显副反应，两性霉素B应用的副反应主要为发热，加用氢化考的松可以对抗，另外还有低血钾和血肌酐上升，其中低血钾较为突出，需要严密观察和作相应纠正。
应当认为，抗真菌药的应用是治疗急性胰腺炎并发真菌感染不可缺少的选择，但去除病灶同样不可忽视。因此，一旦临床拟诊为深部真菌感染，应拔除或更换所有留置导管，当机立断引流胰腺脓肿或清除坏死感染灶。de Vera等认为只有静脉点滴抗真菌药物并及时手术引流感染灶才是最恰当的治疗。[7]
参考文献：
⒈Kremery VJ; Kovacicova G. Longitudinal 10-year prospective survey of fungaemia in Slovak Republic: trends in etiology in 310 episodes. Slovak Fungaemia study group. Diagn Microbiol Infect Dis 2000; 36 (1): 7 - 11
, http://www.100md.com
⒉Clinical Update In Fungal Infection Published by Postgraduate Institute for Medicine Englewood, CO Volume II, Issue 1 Epidemiology and Clinical Aspects of Unusual Fungal Nosocomial January 1999
⒊Keiser P; Keay S . Candidal pancreatic abscesses: report of two cases and review Clin Infect Dis 1992 Apr;14(4):884-8
⒋Hoerauf A; Hammer S; Muller-Myhsok B, et al. Intra-abdominal Candida infection during acute necretizing pancreatitis has a high prevalence and is associated with increased mortality. Crit Care Med 1998 26(12):2010-5
, 百拇医药
⒌汤耀卿, 张圣道, 李宏为等. 重症急性胰腺炎感染的特点和防治. 普外临床 1991;9:293-294
⒍Thomas JG; Madigan M. A retrospective study to evaluate a computer based model for amplifying, 1) early antifungal intervention and 2) microbial detection of patients at risk for fungemia [abstract]. Presented at Seventh Annual Focus on Fungal infections; San Antonio, TX. 1997; March 13-15
⒎de Vera F; Martinez JF; Clara Verdu R, et al. Pancreatic abscess caused by Candida following wide-spectrum antibiotic treatment Gastroenterol Hepatol 1998 Apr;21(4):188-90, 百拇医药
二、 经验性治疗的重要性和方案选择
唯有早期抗真菌治疗才能挽救深部真菌感染病人的生命，但早期诊断方法远未能跟上临床的需求，为此发达国家的临床各专科及临床微生物学工作者已经达成共识，对临床拟诊为真菌感染的病人需首先进行经验性抗真菌治疗。经过十余年的临床积累和研究，我们对正反两方面的经验都历历在目。八十年代晚期，我们目睹过为数不少的病例，在病程中晚期出现精神异常，发展至昏迷才获得细菌学依据，由于来不及抗真菌治疗而死亡的病例；我们还见过复视、视力障碍，未坚持抗真菌治疗，最后导致失明，取眼内容物证实真菌感染的病人。在不断总结的基础上，自1992年起我们普遍开始经验性治疗，疗效明显提高，经验治疗的治愈率已达69%。美国西弗吉尼亚大学医院建立了危险因素评分系统，对≥40分的ICU病人及>25分的非ICU病人立即给予治疗，使抗真菌治疗比传统的治疗时间更加提前，使病人的预后明显改善，医疗费用也明显减少[6]。
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有关抗真菌治疗的建议方案主要应依据病原学调查决定。NNIS有关深部真菌感染病原学调查显示，最常见的真菌为念珠菌属(85.6%)，其次为曲菌属占1.3%，其余菌属的念珠菌(如马拉色菌属、毛孢子菌属、镰刀菌属和顶孢霉属等)占11%。白色念珠菌为念珠菌属感染的主要病原菌，约占76%。大多数文献报道和NNIS一致，因此，氟康唑可以覆盖主要感染原，一线抗真菌药物拟采用氟康唑，200mg，每12小时一次，静脉点滴；二线抗真菌药物可采用两性霉素B，初始剂量从1mg开始，按1，3，5，7，10mg的顺序每日递增，在一周内达到0.6mg/kg，作为维持剂量，静脉缓滴，疗程一般3周～6周，成人总剂量1.5g～3.0g。一般认为，以下情况需用两性霉素B治疗：①有血源性感染证据，且血液动力学不稳定者；②由于克柔念珠菌对氟康唑天然耐药，部分热带念珠菌和平滑念珠菌对氟康唑耐药，故证实为非白色念珠菌感染，宜选用两性霉素B治疗；③毛霉菌感染；④氟康唑治疗无效者，应改用两性霉素B。对真菌性脑炎的治疗，考虑到两性霉素B不易透过血脑屏障，拟以氟康唑600mg/日，分三次静脉点滴，作经验性治疗；对疗效不佳，可改用两性霉素B鞘内注射，或选择两药合用，疗程不少于3～6个月，两性霉素B总量应达3～5克。
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氟康唑应用中未观察到明显副反应，两性霉素B应用的副反应主要为发热，加用氢化考的松可以对抗，另外还有低血钾和血肌酐上升，其中低血钾较为突出，需要严密观察和作相应纠正。
应当认为，抗真菌药的应用是治疗急性胰腺炎并发真菌感染不可缺少的选择，但去除病灶同样不可忽视。因此，一旦临床拟诊为深部真菌感染，应拔除或更换所有留置导管，当机立断引流胰腺脓肿或清除坏死感染灶。de Vera等认为只有静脉点滴抗真菌药物并及时手术引流感染灶才是最恰当的治疗。[7]
参考文献：
⒈Kremery VJ; Kovacicova G. Longitudinal 10-year prospective survey of fungaemia in Slovak Republic: trends in etiology in 310 episodes. Slovak Fungaemia study group. Diagn Microbiol Infect Dis 2000; 36 (1): 7 - 11
, http://www.100md.com
⒉Clinical Update In Fungal Infection Published by Postgraduate Institute for Medicine Englewood, CO Volume II, Issue 1 Epidemiology and Clinical Aspects of Unusual Fungal Nosocomial January 1999
⒊Keiser P; Keay S . Candidal pancreatic abscesses: report of two cases and review Clin Infect Dis 1992 Apr;14(4):884-8
⒋Hoerauf A; Hammer S; Muller-Myhsok B, et al. Intra-abdominal Candida infection during acute necretizing pancreatitis has a high prevalence and is associated with increased mortality. Crit Care Med 1998 26(12):2010-5
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⒌汤耀卿, 张圣道, 李宏为等. 重症急性胰腺炎感染的特点和防治. 普外临床 1991;9:293-294
⒍Thomas JG; Madigan M. A retrospective study to evaluate a computer based model for amplifying, 1) early antifungal intervention and 2) microbial detection of patients at risk for fungemia [abstract]. Presented at Seventh Annual Focus on Fungal infections; San Antonio, TX. 1997; March 13-15
⒎de Vera F; Martinez JF; Clara Verdu R, et al. Pancreatic abscess caused by Candida following wide-spectrum antibiotic treatment Gastroenterol Hepatol 1998 Apr;21(4):188-90, 百拇医药