连续肾替代治疗(CRRT)在ICU中的应用(3)
4. 多肽与短链蛋白质的丢失：目前所用血液滤过膜的截留分子量大多在20,000-40,000Da，因此，小分子蛋白，如多肽类激素(胰岛素、儿茶酚氨)以及细胞因子可被超滤清除。CRRT对儿茶酚胺有较高的清除率，但这并不影响血浆中儿茶酚胺的浓度，也不会影响心血管系统的稳定性；同样，胰岛素也易通过血滤膜，CRRT治疗不影响机体对糖的耐受能力及增加机体对外源胰岛素的需求，因为这两种激素在体内有很高的更新率，体外循环对它们的清除效率远低于机体内源性的清除率。在进行持续血液滤过治疗时，每升超滤液丢失蛋白约60mg，持续血液透析时，每升透析液丢失蛋白27mg，因此每日丢失蛋白约为1.2-7.5克。
5. 电解质紊乱：大多数用于CRRT的液体不含磷酸盐与镁离子，这可能会诱发或加重病人的低磷血症与低镁血症，在日常的治疗中应注意加以补充。在使用枸橼酸盐抗凝时，如补钙不足会导致低钙血症。
6. 微量营养素：水溶性维生素如：vit C, vit B1在CRRT治疗中被部分清除；脂溶性维生素与转运蛋白或血浆脂蛋白结合而不被清除；因为微量元素有较高的蛋白结合率，CRRT对它们的清除可忽略不计。
, http://www.100md.com
七， CRRT治疗时药物的应用
由于大多数药物的分子量约为500Da，CRRT治疗对其有一定的清除能力，因此在进行CRRT治疗时要适当调整药物的用量。
首先，要估计体外循环对药物的清除率。
影响药物清除率的主要因素为：(1)药物的蛋白结合率；(2)透析液或超滤液流速。
血液滤过时药物清除率：
后稀释：药物清除率(ml/min)= 超滤率(ml/min)×(1-蛋白结合率)
前稀释：药物清除率(ml/min)=超滤率(ml/min)×(1-蛋白结合率)×血流速/(血流速+置换液流速)
其次，评价体外药物清除率相对于体内药物清除率的比例。
, 百拇医药
药物的体内清除机制包括残余肾清除、肝脏清除及其它非肾性机制清除，在肾衰无尿的病人，主要的非肾性药物清除机制是经肝脏清除。各药物间有很大的差异，例如：机体对万古霉素的血浆清除率是5ml/min，而对乙酰氨基酚的血浆清除率为350ml/min，若CRRT治疗时体外循环的药物清除率为15 ml/min，则将万古霉素的总清除率提高了3倍，这时需要增大用药剂量；而CRRT对对乙酰氨基酚的总清除率无明显影响，无需调整用药剂量。
第三，CRRT治疗时用药剂量的调整。
根据药物作用的机制不同，采用不同的药物调整策略，以抗生素的应用为例，1.氨基糖甙类抗生素的杀菌机制主要与其峰浓度有关，因此在进行CRRT治疗时可以增加用药的单次剂量以达到较高的峰浓度，随后CRRT降低药物浓度至谷值以减轻其副作用，用药间隔不变。
计算公式如下：
, http://www.100md.com 单次用药剂量(CRRT)=药物剂量(肾衰无尿时) ×[1+体外循环清除率/(体内药物清除率×2用药间隔/半衰期)]
2.β-内酰胺类抗生素的抗菌作用与其血药浓度持续大于MIC有关，因此在进行CRRT治疗时可不改变其单次投药剂量，而缩短用药间隔。
计算公式如下：
投药间隔(CRRT)=投药间隔(肾衰无尿时)×体内药物清除率/(体内药物清除率+体外循环药物清除率)
目前，连续肾替代治疗(CRRT)是ICU中一项比较新的治疗技术，他对机体内环境的稳定起到良好的纠正与维持作用，有广阔的应用前景。但在治疗的时机、适应症、临床意义等方面仍存在很多争议；在重症病人的治疗中，有关抗凝方式、营养物质的提供与药物剂量的调整等问题也有待于进一步研究探讨。, 百拇医药(安友仲)
5. 电解质紊乱：大多数用于CRRT的液体不含磷酸盐与镁离子，这可能会诱发或加重病人的低磷血症与低镁血症，在日常的治疗中应注意加以补充。在使用枸橼酸盐抗凝时，如补钙不足会导致低钙血症。
6. 微量营养素：水溶性维生素如：vit C, vit B1在CRRT治疗中被部分清除；脂溶性维生素与转运蛋白或血浆脂蛋白结合而不被清除；因为微量元素有较高的蛋白结合率，CRRT对它们的清除可忽略不计。
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七， CRRT治疗时药物的应用
由于大多数药物的分子量约为500Da，CRRT治疗对其有一定的清除能力，因此在进行CRRT治疗时要适当调整药物的用量。
首先，要估计体外循环对药物的清除率。
影响药物清除率的主要因素为：(1)药物的蛋白结合率；(2)透析液或超滤液流速。
血液滤过时药物清除率：
后稀释：药物清除率(ml/min)= 超滤率(ml/min)×(1-蛋白结合率)
前稀释：药物清除率(ml/min)=超滤率(ml/min)×(1-蛋白结合率)×血流速/(血流速+置换液流速)
其次，评价体外药物清除率相对于体内药物清除率的比例。
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药物的体内清除机制包括残余肾清除、肝脏清除及其它非肾性机制清除，在肾衰无尿的病人，主要的非肾性药物清除机制是经肝脏清除。各药物间有很大的差异，例如：机体对万古霉素的血浆清除率是5ml/min，而对乙酰氨基酚的血浆清除率为350ml/min，若CRRT治疗时体外循环的药物清除率为15 ml/min，则将万古霉素的总清除率提高了3倍，这时需要增大用药剂量；而CRRT对对乙酰氨基酚的总清除率无明显影响，无需调整用药剂量。
第三，CRRT治疗时用药剂量的调整。
根据药物作用的机制不同，采用不同的药物调整策略，以抗生素的应用为例，1.氨基糖甙类抗生素的杀菌机制主要与其峰浓度有关，因此在进行CRRT治疗时可以增加用药的单次剂量以达到较高的峰浓度，随后CRRT降低药物浓度至谷值以减轻其副作用，用药间隔不变。
计算公式如下：
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2.β-内酰胺类抗生素的抗菌作用与其血药浓度持续大于MIC有关，因此在进行CRRT治疗时可不改变其单次投药剂量，而缩短用药间隔。
计算公式如下：
投药间隔(CRRT)=投药间隔(肾衰无尿时)×体内药物清除率/(体内药物清除率+体外循环药物清除率)
目前，连续肾替代治疗(CRRT)是ICU中一项比较新的治疗技术，他对机体内环境的稳定起到良好的纠正与维持作用，有广阔的应用前景。但在治疗的时机、适应症、临床意义等方面仍存在很多争议；在重症病人的治疗中，有关抗凝方式、营养物质的提供与药物剂量的调整等问题也有待于进一步研究探讨。, 百拇医药(安友仲)