医院获得性肺炎(4)
四、诊断
对于怀疑肺炎的住院患者，床旁胸片是非常重要的诊断方法。然而，其他许多原因也可以导致胸片异常，从而影响胸片诊断的特异性。另一方面，敏感性也可以受到多种因素的影响。对相关研究进行分析表明，在可疑肺炎的患者，如果根据其他临床表现不能确诊VAP，此时影像学判断并不能提高诊断的正确性。当胸片正常时，通常可以除外肺炎；若胸片显示明显的浸润影，则鉴别心源性肺水肿、非心源性肺水肿、肺挫伤和肺不张将非常困难。没有一项影像学表现对肺炎的诊断准确性超过68%。其中，支气管气像诊断肺炎的准确性最高(64%)。因此，对于影像学诊断标准而言，特异性较差是最关键的问题。相关研究显示，胸片出现新的异常，或原有表现恶化，通常并非VAP导致。在各种影像学表现中，肺不张(肺泡浸润伴容积缩小)对VAP诊断的特异性最高。综合各种影像学表现，或与既往胸片及临床资料进行对比，均不能提高诊断的正确性。
常用的VAP临床诊断标准包括：①发热，②白细胞增加，③脓性气管分泌物，④并常常伴有影像学异常表现。对于所有机械通气患者而言，临床怀疑VAP时，VAP的发生率至少升高2倍。临床的总体印象对于诊断VAP的意义超过任何一种客观指标。对于可疑的VAP患者，综合考虑各种客观指标(发热，白细胞增加，脓性分泌物，胸片浸润影)有助于改进诊断的准确性。但是，对于整个患者人群，任何一个单独的临床表现，或者综合几种临床表现，均不能帮助VAP的诊断。当临床怀疑VAP时，客观的指标将无助于鉴别诊断。任何一种表现是否存在，其异常程度如何，或综合几种表现均不能提高诊断的正确性。
这些发现提示，VAP的临床诊断标准(临床表现异常结合胸片异常发现)可以用于VAP的初筛。然而，由于特异性较差，因此需要采用其他方法(如下呼吸道分泌物的培养等)确定致病菌。
对于机械通气患者，可以利用气管内吸取物(endotracheal aspirate, ETA)标本进行显微镜检以确定医院获得性肺炎的致病菌，若每低倍镜视野下多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个，提示ETA没有受到上呼吸道的严重污染。
患者咯出的痰或气管内吸取物(ETA)的标本容易得到，其定性培养是常规开展的检查项目，但是，这项检查对于诊断VAP的特异性极差。与保护性毛刷(PSB)或开胸肺活检相比，ETA定性培养敏感性较高而特异性很低。在临床怀疑有肺炎的机械通气患者，ETA培养很少为阴性，而且大量的假阳性结果往往使得人们作出错误的肺炎诊断。在组织学检查证实的肺炎患者，ETA定性培养的敏感性为82%，特异性仅27%。, 百拇医药(杜斌)
对于怀疑肺炎的住院患者，床旁胸片是非常重要的诊断方法。然而，其他许多原因也可以导致胸片异常，从而影响胸片诊断的特异性。另一方面，敏感性也可以受到多种因素的影响。对相关研究进行分析表明，在可疑肺炎的患者，如果根据其他临床表现不能确诊VAP，此时影像学判断并不能提高诊断的正确性。当胸片正常时，通常可以除外肺炎；若胸片显示明显的浸润影，则鉴别心源性肺水肿、非心源性肺水肿、肺挫伤和肺不张将非常困难。没有一项影像学表现对肺炎的诊断准确性超过68%。其中，支气管气像诊断肺炎的准确性最高(64%)。因此，对于影像学诊断标准而言，特异性较差是最关键的问题。相关研究显示，胸片出现新的异常，或原有表现恶化，通常并非VAP导致。在各种影像学表现中，肺不张(肺泡浸润伴容积缩小)对VAP诊断的特异性最高。综合各种影像学表现，或与既往胸片及临床资料进行对比，均不能提高诊断的正确性。
常用的VAP临床诊断标准包括：①发热，②白细胞增加，③脓性气管分泌物，④并常常伴有影像学异常表现。对于所有机械通气患者而言，临床怀疑VAP时，VAP的发生率至少升高2倍。临床的总体印象对于诊断VAP的意义超过任何一种客观指标。对于可疑的VAP患者，综合考虑各种客观指标(发热，白细胞增加，脓性分泌物，胸片浸润影)有助于改进诊断的准确性。但是，对于整个患者人群，任何一个单独的临床表现，或者综合几种临床表现，均不能帮助VAP的诊断。当临床怀疑VAP时，客观的指标将无助于鉴别诊断。任何一种表现是否存在，其异常程度如何，或综合几种表现均不能提高诊断的正确性。
这些发现提示，VAP的临床诊断标准(临床表现异常结合胸片异常发现)可以用于VAP的初筛。然而，由于特异性较差，因此需要采用其他方法(如下呼吸道分泌物的培养等)确定致病菌。
对于机械通气患者，可以利用气管内吸取物(endotracheal aspirate, ETA)标本进行显微镜检以确定医院获得性肺炎的致病菌，若每低倍镜视野下多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个，提示ETA没有受到上呼吸道的严重污染。
患者咯出的痰或气管内吸取物(ETA)的标本容易得到，其定性培养是常规开展的检查项目，但是，这项检查对于诊断VAP的特异性极差。与保护性毛刷(PSB)或开胸肺活检相比，ETA定性培养敏感性较高而特异性很低。在临床怀疑有肺炎的机械通气患者，ETA培养很少为阴性，而且大量的假阳性结果往往使得人们作出错误的肺炎诊断。在组织学检查证实的肺炎患者，ETA定性培养的敏感性为82%，特异性仅27%。, 百拇医药(杜斌)