重症哮喘的治疗进展(1)
支气管哮喘是常见的慢性气道炎症，中国发病率约 1 %,儿童发病率 3 %～ 5%。哮喘是由嗜酸性粒细胞(EOS)、肥大细胞和 T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症及气道对各种激发因子的高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性的哮喘，呼吸困难，胸闷或咳嗽等症状。而重症哮喘常出现呼吸衰竭，治疗十分困难。
1 糖皮质激素应用
研究表明 T-淋巴细胞浸润、激活、合成并释放白细胞介素2R(IL - 2 R)，白细胞介素 - 5(IL- 5)，粒细胞 -巨噬细胞集落刺激因子(GM- CSF)等，这些炎性因子导致 EOS活性增强，EOS可释放白三烯C(LIC)、血小板激活因子(PAF)等炎性介质导致气道平滑肌收缩，粘液分泌增多，血管通透性增加，从而导致气道炎症的发生。EOS还释放血清嗜酸性阳离子蛋白(ECP)、碱性蛋白等毒性蛋白，可导致呼吸道上皮损伤，从而导致气道高反应性的形成。激素可使外周血 EOS数量减少，EOS活性下降，炎性介质释放减轻，气道 EOS浸润减轻。另外，激素可抑制T-淋巴细胞活化；减少淋巴因子产生，减少 IL- 5形成，促进EOS凋亡，从而减轻 EOS浸润，可治疗支气管哮喘。总之，激素通过干扰花生四烯酸谢；减少微血管的渗漏，抑制细胞因子的生成，抑制炎症细胞迁移、活化；增加气管平滑肌对 β2 -激动剂的反应性。
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1.1 吸入 目前使用的糖皮质激素包括丙酸培氯松和丁地去炎松。一般应先吸入β2 -激动剂，再吸入激素，大剂量为 >600 mg/ d,疗效可有显著提高。不良反应为局部口腔白色念珠菌感染，声音嘶哑，上呼吸道不适等。
1.2 口服 适应于急性发作较重病人，常用半衰期短的强的松和强的松龙等，一般采用大剂量、短疗程，病情控制后及时减量、停药。减少全身不良反应的发生和激素的依赖性，减轻激素对脑垂体—肾上腺轴的抑制作用，强的松维持量应为10 mg/ d。
1.3 静脉用药 严重哮喘发作时应及早静脉注射琥珀氢考(起效时间为 4～6h)或甲基强的松龙(起效时间为1～2 h)，而地塞米松起效时间更缓慢。因此在用激素时一定要合用其它支气管扩张剂，如茶碱和β2 -受体激动剂。极重的哮喘病人应在3～5天内，使用大量激素(琥珀氢考>500 mg/ d,甲基强的权龙为160～500 mg/ d)。待病情得到控制和缓解后再逐渐减量，并改为口服强的松维持，以免病情复发。
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2 茶碱
茶碱主要通过抑制环核苷酸磷酸二脂酶(PDE)而实现支气管扩张作用，茶碱的抗炎作用可能是通过抑制 PDE、神经肽的释放而实现；茶碱能增强膈肌的力量，增强低氧呼吸的驱动，茶碱可兴奋呼吸中枢，还有强心、利尿、扩张冠状动脉的作用；另外，小剂量的茶碱尚有免疫调节作用。
2.1 口服 常用氨茶碱和控释型的茶碱，用于轻到中度哮喘发作，剂量约6～10 mg/ d/ kg,控释型的茶碱昼夜血药浓度稳定，作用持久，适用于夜间哮喘的发作。
2.2 静脉用药 氨茶碱 0.25g加入葡萄糖液体中，缓慢静脉注射(大于10 min)或静脉点滴，用于哮喘急性发作。对于24h未用茶碱的重症病人，首次剂量可达4～6mg/ kg体重，继之以0.6～0.8mg/ kg/ h维持其平喘作用。患者治疗血药浓度最大量 400～3000 mg/ d,茶碱每天600mg的用量是比较安全的。切记药物浓度过高、滴速过快，以免引起心律失常、血压下降，甚至突然死亡。对于老人、幼儿、心肝肾功能障碍及甲亢的病人更应慎用。对癫痫、败血症、发热的病人茶碱用量应减少；在合并使用西米替丁、奎诺酮类及大环内脂类抗生素等药物时，茶碱也应减量。茶碱的不良反应包括：胃肠道症状(恶心呕吐)、心血管系统的症状(心动过速、心律紊乱、血压下降 )，严重者引起抽搐，乃至死亡。茶碱的有效浓度与中毒血浓度十分接近，且个体代谢差异较大。临床上最好监测血药浓度，以防茶碱中毒，茶碱有效安全血药浓度为5～15mg/ ml,若浓度>20 mg/ ml,则不良反应增多。, http://www.100md.com(迟焕海)
1 糖皮质激素应用
研究表明 T-淋巴细胞浸润、激活、合成并释放白细胞介素2R(IL - 2 R)，白细胞介素 - 5(IL- 5)，粒细胞 -巨噬细胞集落刺激因子(GM- CSF)等，这些炎性因子导致 EOS活性增强，EOS可释放白三烯C(LIC)、血小板激活因子(PAF)等炎性介质导致气道平滑肌收缩，粘液分泌增多，血管通透性增加，从而导致气道炎症的发生。EOS还释放血清嗜酸性阳离子蛋白(ECP)、碱性蛋白等毒性蛋白，可导致呼吸道上皮损伤，从而导致气道高反应性的形成。激素可使外周血 EOS数量减少，EOS活性下降，炎性介质释放减轻，气道 EOS浸润减轻。另外，激素可抑制T-淋巴细胞活化；减少淋巴因子产生，减少 IL- 5形成，促进EOS凋亡，从而减轻 EOS浸润，可治疗支气管哮喘。总之，激素通过干扰花生四烯酸谢；减少微血管的渗漏，抑制细胞因子的生成，抑制炎症细胞迁移、活化；增加气管平滑肌对 β2 -激动剂的反应性。
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1.1 吸入 目前使用的糖皮质激素包括丙酸培氯松和丁地去炎松。一般应先吸入β2 -激动剂，再吸入激素，大剂量为 >600 mg/ d,疗效可有显著提高。不良反应为局部口腔白色念珠菌感染，声音嘶哑，上呼吸道不适等。
1.2 口服 适应于急性发作较重病人，常用半衰期短的强的松和强的松龙等，一般采用大剂量、短疗程，病情控制后及时减量、停药。减少全身不良反应的发生和激素的依赖性，减轻激素对脑垂体—肾上腺轴的抑制作用，强的松维持量应为10 mg/ d。
1.3 静脉用药 严重哮喘发作时应及早静脉注射琥珀氢考(起效时间为 4～6h)或甲基强的松龙(起效时间为1～2 h)，而地塞米松起效时间更缓慢。因此在用激素时一定要合用其它支气管扩张剂，如茶碱和β2 -受体激动剂。极重的哮喘病人应在3～5天内，使用大量激素(琥珀氢考>500 mg/ d,甲基强的权龙为160～500 mg/ d)。待病情得到控制和缓解后再逐渐减量，并改为口服强的松维持，以免病情复发。
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2 茶碱
茶碱主要通过抑制环核苷酸磷酸二脂酶(PDE)而实现支气管扩张作用，茶碱的抗炎作用可能是通过抑制 PDE、神经肽的释放而实现；茶碱能增强膈肌的力量，增强低氧呼吸的驱动，茶碱可兴奋呼吸中枢，还有强心、利尿、扩张冠状动脉的作用；另外，小剂量的茶碱尚有免疫调节作用。
2.1 口服 常用氨茶碱和控释型的茶碱，用于轻到中度哮喘发作，剂量约6～10 mg/ d/ kg,控释型的茶碱昼夜血药浓度稳定，作用持久，适用于夜间哮喘的发作。
2.2 静脉用药 氨茶碱 0.25g加入葡萄糖液体中，缓慢静脉注射(大于10 min)或静脉点滴，用于哮喘急性发作。对于24h未用茶碱的重症病人，首次剂量可达4～6mg/ kg体重，继之以0.6～0.8mg/ kg/ h维持其平喘作用。患者治疗血药浓度最大量 400～3000 mg/ d,茶碱每天600mg的用量是比较安全的。切记药物浓度过高、滴速过快，以免引起心律失常、血压下降，甚至突然死亡。对于老人、幼儿、心肝肾功能障碍及甲亢的病人更应慎用。对癫痫、败血症、发热的病人茶碱用量应减少；在合并使用西米替丁、奎诺酮类及大环内脂类抗生素等药物时，茶碱也应减量。茶碱的不良反应包括：胃肠道症状(恶心呕吐)、心血管系统的症状(心动过速、心律紊乱、血压下降 )，严重者引起抽搐，乃至死亡。茶碱的有效浓度与中毒血浓度十分接近，且个体代谢差异较大。临床上最好监测血药浓度，以防茶碱中毒，茶碱有效安全血药浓度为5～15mg/ ml,若浓度>20 mg/ ml,则不良反应增多。, http://www.100md.com(迟焕海)