超声内镜(3)
瘤所在层次，并根据病变的超声特点对肿瘤的性质作出判断。一些粘膜下肿瘤在超声检查时都具有一定的特点，如囊肿多位于粘膜下层、边界清楚、内为无回声；脂肪瘤位于粘膜下层、为强回声、边界清楚；异位胰腺多位于粘膜下层或可以占据腔壁的任何其它层次甚至腔壁的全层、边界不清楚、呈低回声、点状强回声或可以有小片状无回声；平滑肌瘤则位于粘膜肌层或固有肌层、呈低回声、边界清楚、均匀或不均匀。因此，我们可以根据病变所在层次及病变的超声特点对一些粘膜下肿瘤的组织来源作出判断。对于肿瘤的良恶性的鉴别诊断，目前超声内镜还有困难，有人认为根据病变的大小、形态、回声的超声特点可以作出判断。一般认为病变大于3cm、边界清楚、有或没有侵及周围组织或器官、回声不均匀或囊样改变者为恶性；而病变大小小于3cm、边界清楚、腔壁层次清楚、回声均匀者为良性。当然目前应用超声内镜还很难完全鉴别肿瘤的良恶性，我们的经验其鉴别平滑肌瘤良恶的准确率为87%。不过对于超声内镜诊断为恶性者都主张进行手术治疗，对于诊断为良性者可以进行随访；在随诊过程中如肿瘤大小增大较快则应手术治疗。
七、超声内镜在胰胆系统疾病诊断中的应用
, 百拇医药
胰腺深居腹膜后，受到肠道气体、腹壁脂肪和骨骼的影响，体表超声对胰腺和胆管的显示不良，对疾病诊断的敏感性较低。超声内镜不受上述因素的影响，使用高频探头，分辨率高，对胰胆系统疾病的诊断具有重要意义。
1、胰腺癌的诊断
由于诊断胰腺癌比较困难，发现时多为晚期，预后较差，因此胰腺癌的诊断成为目前胰腺疾病研究的重点。由于超声内镜不受肠气、腹壁脂肪的影响，使用高频探头，具有较高的分辨率，有利于诊断胰腺肿瘤。目前文献共报告诊断小于2cm的胰腺癌28例，超声内镜诊断准确率为93%；小于3cm者126例，超声内镜诊断准确率为97%，明显高于体表超声(63%)、CT(51%)和ERCP(82%)。可见超声内镜可用于发现胰腺早癌。
胰腺癌的术前TNM分期。T分期：一般T1指为肿瘤局限于胰腺内、其大小小于2cm；T2为肿瘤局限于胰腺内、病变大于2cm；T3为病变侵及下列器官者，包括十二指肠、胆管或胰腺周围组织等；T4为病变侵及下列器官者，如胃、脾、结肠或周围大的血管。N分期：N0即没有淋巴结的转移，N1为有淋巴结转移。Rosch总结文献347例胰腺癌术前T分期超声内镜诊断的准确率为83%， 423例胰腺癌N分期超声内镜诊断的判断准确率为74%。
, http://www.100md.com
胰腺的肿物可以是胰腺癌、炎性假瘤、神经内分泌瘤等，一般认为胰腺癌的内镜下超声表现为边界不清、回声欠均的低回声包块，但是炎性假瘤的超声表现也类似，因此影像学方法的鉴别诊断则较困难。Rosch等报告超声内镜对其鉴别诊断的敏感性为64~84%，特异性为50~73%。因此，单纯用超声内镜很难完全鉴别胰腺肿块。
2、神经内分泌肿瘤的定位，不同于胰腺癌的诊断，神经内分泌肿瘤的诊断往往是在临床和生化具有内分泌肿瘤的特征后需要通过影像学的方法来明确病变部位置。一般神经内分泌肿瘤的超声特点为边界清楚、回声均匀或不均匀的低回声肿块。Rosch总结文献176例胰腺内分泌肿瘤超声内镜诊断的敏感性为84%，明显高于体表超声(30%)、CT(2%)和MRI(24%)等，目前报告超声内镜发现最小的肿瘤直径为5mm。
3、慢性胰腺炎的内镜超声表现为胰管的扩张、胰管壁回声增强、胰管不规则、胰管内点状强回声、分支胰管扩张，胰腺实质回声增强、小囊肿、胰腺轮廓呈分叶状回声不规则及串珠样回声等。如果存在上述3个或3个以上表现者即可考虑诊断为慢性胰腺炎。通过上述标准，提高超声内镜对慢性胰腺炎诊断的敏感性和特异性，有利于发现轻型慢性胰腺炎。不过慢性胰腺炎的诊断的金标准是病理，在平常是根本不可能，超声内镜对慢性胰腺炎诊断的作用也很难作出评价。
4、超声内镜在胆管癌术前分期中的作用，由于胆管癌的内镜超声特点为胆管内低回声肿物。关于胆管癌的TN分期，T1为肿瘤浸润在上皮下的纤维肌层，T2为肿瘤侵及纤维肌层外的结缔组织，T3为侵及胆管周围的器官如肝、胰腺、十二指肠、胆囊胃和结肠等；N0为没有局部淋巴结转移，N1为有局部淋巴结转移。与其它影像学检查比较，超声内镜对胆管癌术前TN分期的判断的准确率明显高于ERCP、CT等其它检查。
5、壶腹癌的诊断可以通过内镜及活检病理等得到明确，超声内镜的应用可以对壶腹癌进行术前分期。在壶腹癌, http://www.100md.com(杨爱明)
七、超声内镜在胰胆系统疾病诊断中的应用
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胰腺深居腹膜后，受到肠道气体、腹壁脂肪和骨骼的影响，体表超声对胰腺和胆管的显示不良，对疾病诊断的敏感性较低。超声内镜不受上述因素的影响，使用高频探头，分辨率高，对胰胆系统疾病的诊断具有重要意义。
1、胰腺癌的诊断
由于诊断胰腺癌比较困难，发现时多为晚期，预后较差，因此胰腺癌的诊断成为目前胰腺疾病研究的重点。由于超声内镜不受肠气、腹壁脂肪的影响，使用高频探头，具有较高的分辨率，有利于诊断胰腺肿瘤。目前文献共报告诊断小于2cm的胰腺癌28例，超声内镜诊断准确率为93%；小于3cm者126例，超声内镜诊断准确率为97%，明显高于体表超声(63%)、CT(51%)和ERCP(82%)。可见超声内镜可用于发现胰腺早癌。
胰腺癌的术前TNM分期。T分期：一般T1指为肿瘤局限于胰腺内、其大小小于2cm；T2为肿瘤局限于胰腺内、病变大于2cm；T3为病变侵及下列器官者，包括十二指肠、胆管或胰腺周围组织等；T4为病变侵及下列器官者，如胃、脾、结肠或周围大的血管。N分期：N0即没有淋巴结的转移，N1为有淋巴结转移。Rosch总结文献347例胰腺癌术前T分期超声内镜诊断的准确率为83%， 423例胰腺癌N分期超声内镜诊断的判断准确率为74%。
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胰腺的肿物可以是胰腺癌、炎性假瘤、神经内分泌瘤等，一般认为胰腺癌的内镜下超声表现为边界不清、回声欠均的低回声包块，但是炎性假瘤的超声表现也类似，因此影像学方法的鉴别诊断则较困难。Rosch等报告超声内镜对其鉴别诊断的敏感性为64~84%，特异性为50~73%。因此，单纯用超声内镜很难完全鉴别胰腺肿块。
2、神经内分泌肿瘤的定位，不同于胰腺癌的诊断，神经内分泌肿瘤的诊断往往是在临床和生化具有内分泌肿瘤的特征后需要通过影像学的方法来明确病变部位置。一般神经内分泌肿瘤的超声特点为边界清楚、回声均匀或不均匀的低回声肿块。Rosch总结文献176例胰腺内分泌肿瘤超声内镜诊断的敏感性为84%，明显高于体表超声(30%)、CT(2%)和MRI(24%)等，目前报告超声内镜发现最小的肿瘤直径为5mm。
3、慢性胰腺炎的内镜超声表现为胰管的扩张、胰管壁回声增强、胰管不规则、胰管内点状强回声、分支胰管扩张，胰腺实质回声增强、小囊肿、胰腺轮廓呈分叶状回声不规则及串珠样回声等。如果存在上述3个或3个以上表现者即可考虑诊断为慢性胰腺炎。通过上述标准，提高超声内镜对慢性胰腺炎诊断的敏感性和特异性，有利于发现轻型慢性胰腺炎。不过慢性胰腺炎的诊断的金标准是病理，在平常是根本不可能，超声内镜对慢性胰腺炎诊断的作用也很难作出评价。
4、超声内镜在胆管癌术前分期中的作用，由于胆管癌的内镜超声特点为胆管内低回声肿物。关于胆管癌的TN分期，T1为肿瘤浸润在上皮下的纤维肌层，T2为肿瘤侵及纤维肌层外的结缔组织，T3为侵及胆管周围的器官如肝、胰腺、十二指肠、胆囊胃和结肠等；N0为没有局部淋巴结转移，N1为有局部淋巴结转移。与其它影像学检查比较，超声内镜对胆管癌术前TN分期的判断的准确率明显高于ERCP、CT等其它检查。
5、壶腹癌的诊断可以通过内镜及活检病理等得到明确，超声内镜的应用可以对壶腹癌进行术前分期。在壶腹癌, http://www.100md.com(杨爱明)