大肠息肉切除(3)
图2. 电凝灼除法摘除
图3 A 无蒂息肉基地注射生理盐水后 B 圈套器 C 圈套器收紧 D 切除后
(3)有蒂息肉 长蒂息肉也采用圈套器法(图4). 尽可能保留残蒂1cm左右长短. 将套圈位置一般选择蒂的中央, 并提起悬在肠腔中, 注意宇宙胃肠壁无接触通电. 无需怕残留的蒂过长而复发, 相反, 残蒂较长保证电凝安全, 避免穿孔. 对于细蒂息肉在关闭圈套钢丝襻使一定要轻. 一般可用电凝电流, 在充分电凝后记用力切割即可. 当然也可用混和电流. 因特别注意关闭套襻用力稍过猛, 会引起机械性切割而出血. 对于粗蒂以选用电凝与电切电流胶体使用较混合电流更安全. 选择电切电流方式也与个人应用的经验有关. 也可以在蒂的根部注射肾上腺素后在切除(图5). 对于头部较大, 圈套钢丝襻套入困难者, 可行分快切除(见直径大于2cm无蒂息肉)后. 在将圈套套至蒂的中部切除之.
图4 有蒂直径小于2cm的息肉
(4)直径大于2cm无蒂息肉 这类形态息肉原属相对禁忌范围, 引内镜下摘除易引起出血和穿孔, 故术前准备应按剖腹手术肠道准备方案实行, 以防切除后出现并发症可立即手术.
可采用圈套摘除. 但可采用大块活检法(strip-biopsy), 即先将高渗盐水注入粘膜下, 在息肉的基地部注射1-2点, 每一点注射1ml, 然后用同样方法作圈套摘除(基本同图3). 为了避免穿孔, 如用双活检治疗内镜, 可先伸入抓持钳咬持息肉头部提拉以使其基地形成假蒂, 再行套圈电凝切除, 此法可避免穿孔. 大的息肉也可分块分期切除. 息肉切除应切记宁少勿多, 殷切除后表面残留溃疡, 一般间隔2-3周行第二次切除.
三、大肠息肉切除的并发症
大肠息肉内镜下切除术的并发症主要有: 穿孔、出血、灼伤、浆膜炎和气体爆炸。减少并发症的发生，一般建议有一定内镜诊断操作经验者(5年以上)， 才能开展息肉摘除。有条件者最好参加一定的培训。
有关各种并发症的发生，我国的资料以及亚洲资料明显少于西方。 西方的发生率与各类的种类见表1。 而我国仅有上海徐富星教授的1，642例的报道， 总的并发症法发生率为1.09% 各种并发症的比例未见大宗与详尽的报道. 从总并发症上看, 与日本性比(0.61%, 115/18,688), 我国大肠息肉切除的并发症总的发生率高于日本; 较西方国家相同或略低(1.0-4.8%). 从各种并发症中, 出血多于穿孔, 但穿孔基本需手术治疗, 而出血多可经保守治疗或介入拴塞治疗而愈. 因此, 穿孔较出血的后果更为严重. 无论何种并发症, 及时发现与处理最为关键.
并发症死亡率大致在 0 - 0.1%.
图5 A 直径2cm粗蒂息肉. B 蒂根部注射1:10,000肾上腺素 C 根部发白.D 切除后无处血
本表引自潘国宗教授主译《急诊胃肠病学》略有修改。2001北京医科大学中国协和医科大学联合出版社。, 百拇医药(钱家鸣)