炎症性肠病诊治进展(2)
两者相比，溃结的活检标本中往往更易见到隐窝分离(separation)，隐窝扭曲(distortion)与隐窝萎缩性改变，急性或慢性炎症细胞更多地见于固有膜层，中性白细胞更易见于隐窝上皮层中，隐窝基底部浆细胞增加更多，以及有更多的基底膜淋巴样细胞聚集(basilar lymphoid aggregate)；相反，隐窝脓肿则仅是炎症的一种非特异性表现，并非是一特异性诊断指标。此外，另应注意一些提示感染的组织学特点，如热带阿米巴(amoebic trophozoie、伪膜(见于难育梭状杆菌性结肠炎)，以及病毒包涵体(见于细胞巨病毒或疱疹性结肠炎)等。内镜及活检组织学检查，也有助于鉴别一些非感染性结肠炎，诸如缺血性、放射性、胶原性、显微镜下结肠炎(microscopic colitis)、药物诱生性结肠炎，以及孤立性直肠溃疡综合症等[6]。因此，临床医师与实验室(病理与检验)之间的密切与有效的交流，是及时作出IBD(尤其是Crohn)正确诊断的重要决定因素[4,14,19]。另一方面，某些组织学发现对Crohn病具有诊断提示性价值，如非干酪性肉芽肿或显微镜下病变的灶性分布(microscopic focality，即急性或慢性炎症细胞仅侵犯单个或邻近的隐窝,附近的腺体仍保持正常的特点)[6]；但不存在这些改变时，并不能排除 Crohn
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病的可能性[7]。上皮样肉芽肿有时仅见于15%的Crohn病结肠炎患者中；即使是这些病例，活检切片中也不易被发现(除非在连续切片时)[4,14]。Crohn 病时典型的肉芽肿，其细胞聚集较差；一般较深地位于固有膜层，并多位于淋巴样滤泡内，邻近于或位于淋巴管内。雅尔森小肠结肠炎(Yersinia)以及结核时的肉芽肿与Crohn病者很相似。而最常见的肠道感染所致的肉芽肿则聚集更差，部位更浅表。如果切片中频频查到肉芽肿，似乎更提示为感染。偶尔,其一些感染,如血吸虫、梅毒、与沙眼衣原体(chlamydia trachomatous)等也可能见到肉芽肿。
3.钡剂灌肠[6,9]：急性溃结早期可呈正常表现,或呈结肠激惹与不完全性充盈表现,也可因浅溃疡而沿全部结肠边缘呈现出一条模糊线(a hazy lline)表现,更急性期溃疡变深时,应注意钡剂灌肠安全性,这时结肠可呈粗糙不平与不规则表现;溃结慢性化时,结肠袋可消失,肠腔变窄,呈管状,或出现缩窄等。Crohn病时,钡灌肠可证实结肠不连续性病变,如病灶呈跳跃性分布；可见不对称性线状或裂隙状溃疡，钡剂反流进入回肠等；小肠灌肠(enteroclysis)可证实小肠病变。Crohn病时CT与超声检查可提示肠壁与肠系膜增厚及具有脓肿性质的腹部肿块等[16],这对小肠Crohn病术前明确诊断往往颇有帮助。会阴部CT扫描及直肠超声波检查可证实肛门直肠瘘管的程度与复杂性。超声或CT指导下抽吸可助腹部或后腹膜脓肿的治疗。采用99m锝六甲基丙胺肟白细胞扫描术(99mTc-hexamcthl-propylamine-oxime leukocyte scintigraphy, 99mTc-HMPAO白细胞扫描术)可用于炎症性肠病的病变定位及活动性评估,尤其是证实小肠Crohn病肠段的炎症存在,范围及严重度,具有较好的精确性[17]。该方法所致放射性比铟-111(Indium-111)法更低。我国学者也报道用99mTc标记人IgG作为非创伤性方法，对提高诊断敏感性与精确性帮助很大，有助于Crohn病(尤其是小肠)与溃结的鉴别诊断[18]。
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4.疾病活动性的生物学指标(biological activity markers):对IBD(主要是Crohn病)具有诊断参考与疾病活动性评估价值。传统使用的一些较肯定的指标有血沉、急性相蛋白，尤其是血清类粘蛋白(orosomucoid)与C-反应蛋白、白细胞与血小板计数、白蛋白、新蝶啶(neopterin)与β2-微球蛋白等。新报道的指标有抗中性白细胞胞浆IgG抗体(antineutrophil cytoplasmic IgG antibodies, ANCAs)、抗酿酒酵母菌抗体(anti-saccharomyces cerevisiae antibodyies, ASCAs)、细胞因子(IL-1，IL-2Ra, IL-6, IL-8,TNF-a受体等)及多种粘附因子等[19]。治疗对溃结与Crohn病治疗有一定的共同性，即治疗目的均是使患者的症状及粘膜炎症诱导缓解，并维持缓解(inducing and maintaining remission)；二是治疗方案均取决于炎症的部位与范围，以及病变严重程度(表1AB)[1,6,7,20]。但对这两种疾病治疗的最大不同点是，重症溃结患者在切除全部结肠或者结肠粘膜后，炎症可得到治愈；但重症Crohn病患者，即使切除病变肠段后，也存在可预期的复发倾向[6]。此外，两者的治疗药物虽有很大的重叠性，但具体治疗方案则不一致。目前，针对IBD的传统治疗策略不外乎抗炎与调节免疫反应两大方案[21]，但新发展的许治疗剂，不仅仅是提供了许多新的化合物或给药方式，而是提供了许多具有崭新原理的新疗法，其中尤其是生物疗法(biologic therapies)将在IBD治疗中发挥重要作用[22]，包括嵌合体性并已人体化的单克隆抗体(chimeric and humanized monoclonal antibodies)、重组细胞因子、重组免疫粘附素(recombinant immunoadhesins)、寡肽性受体协同剂与拮抗剂(oligopeptide receptor agonists and antagonists),以及反意寡核苷酸(antisense oligonucleotides)等。其中有的已在临床应用，并证明有显著疗效。在可预期的未来，在DNA运送至胃肠道的媒体(vectors)得到发展及靶点得到定位后，一些细胞性与基因性疗法(cell-based and gene-based therapies)将会进入临床试用。
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病的可能性[7]。上皮样肉芽肿有时仅见于15%的Crohn病结肠炎患者中；即使是这些病例，活检切片中也不易被发现(除非在连续切片时)[4,14]。Crohn 病时典型的肉芽肿，其细胞聚集较差；一般较深地位于固有膜层，并多位于淋巴样滤泡内，邻近于或位于淋巴管内。雅尔森小肠结肠炎(Yersinia)以及结核时的肉芽肿与Crohn病者很相似。而最常见的肠道感染所致的肉芽肿则聚集更差，部位更浅表。如果切片中频频查到肉芽肿，似乎更提示为感染。偶尔,其一些感染,如血吸虫、梅毒、与沙眼衣原体(chlamydia trachomatous)等也可能见到肉芽肿。
3.钡剂灌肠[6,9]：急性溃结早期可呈正常表现,或呈结肠激惹与不完全性充盈表现,也可因浅溃疡而沿全部结肠边缘呈现出一条模糊线(a hazy lline)表现,更急性期溃疡变深时,应注意钡剂灌肠安全性,这时结肠可呈粗糙不平与不规则表现;溃结慢性化时,结肠袋可消失,肠腔变窄,呈管状,或出现缩窄等。Crohn病时,钡灌肠可证实结肠不连续性病变,如病灶呈跳跃性分布；可见不对称性线状或裂隙状溃疡，钡剂反流进入回肠等；小肠灌肠(enteroclysis)可证实小肠病变。Crohn病时CT与超声检查可提示肠壁与肠系膜增厚及具有脓肿性质的腹部肿块等[16],这对小肠Crohn病术前明确诊断往往颇有帮助。会阴部CT扫描及直肠超声波检查可证实肛门直肠瘘管的程度与复杂性。超声或CT指导下抽吸可助腹部或后腹膜脓肿的治疗。采用99m锝六甲基丙胺肟白细胞扫描术(99mTc-hexamcthl-propylamine-oxime leukocyte scintigraphy, 99mTc-HMPAO白细胞扫描术)可用于炎症性肠病的病变定位及活动性评估,尤其是证实小肠Crohn病肠段的炎症存在,范围及严重度,具有较好的精确性[17]。该方法所致放射性比铟-111(Indium-111)法更低。我国学者也报道用99mTc标记人IgG作为非创伤性方法，对提高诊断敏感性与精确性帮助很大，有助于Crohn病(尤其是小肠)与溃结的鉴别诊断[18]。
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4.疾病活动性的生物学指标(biological activity markers):对IBD(主要是Crohn病)具有诊断参考与疾病活动性评估价值。传统使用的一些较肯定的指标有血沉、急性相蛋白，尤其是血清类粘蛋白(orosomucoid)与C-反应蛋白、白细胞与血小板计数、白蛋白、新蝶啶(neopterin)与β2-微球蛋白等。新报道的指标有抗中性白细胞胞浆IgG抗体(antineutrophil cytoplasmic IgG antibodies, ANCAs)、抗酿酒酵母菌抗体(anti-saccharomyces cerevisiae antibodyies, ASCAs)、细胞因子(IL-1，IL-2Ra, IL-6, IL-8,TNF-a受体等)及多种粘附因子等[19]。治疗对溃结与Crohn病治疗有一定的共同性，即治疗目的均是使患者的症状及粘膜炎症诱导缓解，并维持缓解(inducing and maintaining remission)；二是治疗方案均取决于炎症的部位与范围，以及病变严重程度(表1AB)[1,6,7,20]。但对这两种疾病治疗的最大不同点是，重症溃结患者在切除全部结肠或者结肠粘膜后，炎症可得到治愈；但重症Crohn病患者，即使切除病变肠段后，也存在可预期的复发倾向[6]。此外，两者的治疗药物虽有很大的重叠性，但具体治疗方案则不一致。目前，针对IBD的传统治疗策略不外乎抗炎与调节免疫反应两大方案[21]，但新发展的许治疗剂，不仅仅是提供了许多新的化合物或给药方式，而是提供了许多具有崭新原理的新疗法，其中尤其是生物疗法(biologic therapies)将在IBD治疗中发挥重要作用[22]，包括嵌合体性并已人体化的单克隆抗体(chimeric and humanized monoclonal antibodies)、重组细胞因子、重组免疫粘附素(recombinant immunoadhesins)、寡肽性受体协同剂与拮抗剂(oligopeptide receptor agonists and antagonists),以及反意寡核苷酸(antisense oligonucleotides)等。其中有的已在临床应用，并证明有显著疗效。在可预期的未来，在DNA运送至胃肠道的媒体(vectors)得到发展及靶点得到定位后，一些细胞性与基因性疗法(cell-based and gene-based therapies)将会进入临床试用。
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