炎症性肠病的强化性营养支持疗法(4)
2、输注途径
采用中心静脉插管。能测定中心静脉压并输入高渗葡萄糖等高浓度药物。导管可保持30～60天以上。对需要长期静脉营养的重病人，使用硅胶管较好，因其血相容性较佳；其此为聚乙稀管及聚四氟乙稀管。上、下腔静脉均可用于插管。下腔静脉的导管大多由大隐静脉插入，但导管入口位于大腿根部，易于污染；下腔静脉血流量相对比上腔静脉少，炎症机会和栓塞机会随之增多。因此，目前多采用上腔静脉插管，通过穿插颈外静脉或颈内静脉、锁骨下静脉插管至上腔静脉(相当于右第三肋软骨上缘水平)。如穿插失败，可切开颈外静脉或头静脉插管。临床上以穿刺锁骨下静脉或颈外静脉较常用。
经皮穿刺锁骨下静脉插管法：取锁骨上途径或锁骨下途径插管。过去多用后者，现发现经锁骨上途径插管痛苦小，操作简便，成功率高，并发症也少。其穿插步骤为：病员平卧，头低足高位，以保证静脉充盈并预防栓塞。头转向对侧，选择右侧穿刺。穿刺点位于胸锁乳突肌外缘与锁骨上缘交界处。如解剖标记不清楚，可请病员稍抬头，用手顶住前额使胸锁乳突肌紧张，解剖标记便能清楚显示。用14号，4cm长穿刺点经皮穿刺，进入皮肤后，使注射器保持负压。针尖指向后，针与冠状平面成5度角，与矢状平面成50度角，与横平面成40度角前进，将针尖进颈总静脉和锁骨下静脉连接点。一般进针2～3cm便进入静脉，有突然改变的感觉，并回血顺利。再进入2～3cm，以保证针尖处于恰当位置。卸下与穿刺针相连接的注射器针头末端，用手推住，以放空气进入。将适合的导管，迅速经穿刺针送入锁骨下静脉至上腔静脉，导管尾部接有灌注生理盐水的注射器，一边插管，一边注射。插管过程中取得病人合作，不作深吸气，以防空气栓塞，退出穿刺针，如回血顺利，说明导管位置良好，将导管与输注装置连接。在穿刺口处，用细线缝合皮肤一针以国定导管。进行X线照影，观察导管位置是否恰当。一般左侧插管深度约16cm，右侧约14cm，以进入上腔静脉为度。
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经皮颈外静脉插管：患者仰卧位，颈部过伸，头转向穿刺的对侧，充分暴露颈外静脉，用手制压迫颈外静脉的的近心端，使之充分充盈，距锁骨上约2～3cm处作为进针点。局麻后用尖头刀挑破皮肤，穿刺针朝向心方向穿刺，在抽得回血后即缓缓注入生理盐水，使硅胶管随同盐水注入和置入颈外静脉内。通常须将硅胶管置入30cm长，以保证导管前端到达上腔静脉。导管应固定好，以防治疗过程中滑脱，本法操作简单，容易掌握，且较安全。
3、营养需求
IBD患者每天营养素的需要量，一般根据 病情和患者的年龄、体重计算，视病情而有变动。营养素的供应包括热量、氨基酸、电解质及微量元素。
供热能物质
供热能物质主要是葡萄糖和脂肪。热卡需要量应以维持理想体重(IBW)和氮平衡为度。一般每日给予30～35Kcal/Kg即可维持IBW，每日给40Kcal/Kg可使体重轻度增加。有外瘘、败血症或其他高代谢状态时，则需要更多的热卡。为提供足够热量，常须用高浓度(20～40%)的葡萄糖溶液。用5～10%的葡萄糖会使液体供给量超过需要。高渗糖因其渗透压高，且为避免局部血管刺激，应从中心静脉进入。输糖的同时需补充胰岛素，以避免发生高血糖。胰岛素的用量，一般为每4～20g葡萄糖给1u(可从10：1左右开始，再按血糖值调整)。人体利用糖的能力为每小时0.5g/Kg，在应激状态下，糖的利用率降低。脂肪的含热量高(产热量9Kcal/g)。常用脂肪乳剂，除提供热量外，还供给人体不能合成的必需氨基酸。脂肪氧化供能不需氨基酸参与。脂粉乳剂为等渗液，可经外周静脉输入，输入后不会从尿、粪中排出。近年来有含中链甘油三脂的脂肪剂供应。中链脂肪酸在人体内水解为甘油和中链脂肪酸，后者进入人体细胞线粒体，再次氧化，其代谢产能不依赖肉毒碱，较之长链甘油三脂能更迅速、完全地在体内氧化、产生能量，很少再合成脂肪储存体内。特别在感染、创伤等应激情况下，体内肉毒碱减少，肉毒碱棕榈酰转移酶活性降低，使长链甘油三脂氧化供能受损，而中链甘油三脂永恒供能则受影响较少。脂肪乳剂的脂肪颗粒一般与乳糜微粒大小相似，稳定性好。成人常用量为每日1～2g/Kg，如用于防止必需氨基酸缺乏症，每周1～2次即可。应激状态时机体脂肪利用率提高。葡萄糖和脂肪配合使用，比单独使用葡萄糖更能节省机体本身储备，并节省外源性氨基酸和氮的消耗而有利于蛋白质合成。通常非蛋白质热卡可按葡萄糖2/3、脂质1/3的比例给予。, 百拇医药(袁健)
采用中心静脉插管。能测定中心静脉压并输入高渗葡萄糖等高浓度药物。导管可保持30～60天以上。对需要长期静脉营养的重病人，使用硅胶管较好，因其血相容性较佳；其此为聚乙稀管及聚四氟乙稀管。上、下腔静脉均可用于插管。下腔静脉的导管大多由大隐静脉插入，但导管入口位于大腿根部，易于污染；下腔静脉血流量相对比上腔静脉少，炎症机会和栓塞机会随之增多。因此，目前多采用上腔静脉插管，通过穿插颈外静脉或颈内静脉、锁骨下静脉插管至上腔静脉(相当于右第三肋软骨上缘水平)。如穿插失败，可切开颈外静脉或头静脉插管。临床上以穿刺锁骨下静脉或颈外静脉较常用。
经皮穿刺锁骨下静脉插管法：取锁骨上途径或锁骨下途径插管。过去多用后者，现发现经锁骨上途径插管痛苦小，操作简便，成功率高，并发症也少。其穿插步骤为：病员平卧，头低足高位，以保证静脉充盈并预防栓塞。头转向对侧，选择右侧穿刺。穿刺点位于胸锁乳突肌外缘与锁骨上缘交界处。如解剖标记不清楚，可请病员稍抬头，用手顶住前额使胸锁乳突肌紧张，解剖标记便能清楚显示。用14号，4cm长穿刺点经皮穿刺，进入皮肤后，使注射器保持负压。针尖指向后，针与冠状平面成5度角，与矢状平面成50度角，与横平面成40度角前进，将针尖进颈总静脉和锁骨下静脉连接点。一般进针2～3cm便进入静脉，有突然改变的感觉，并回血顺利。再进入2～3cm，以保证针尖处于恰当位置。卸下与穿刺针相连接的注射器针头末端，用手推住，以放空气进入。将适合的导管，迅速经穿刺针送入锁骨下静脉至上腔静脉，导管尾部接有灌注生理盐水的注射器，一边插管，一边注射。插管过程中取得病人合作，不作深吸气，以防空气栓塞，退出穿刺针，如回血顺利，说明导管位置良好，将导管与输注装置连接。在穿刺口处，用细线缝合皮肤一针以国定导管。进行X线照影，观察导管位置是否恰当。一般左侧插管深度约16cm，右侧约14cm，以进入上腔静脉为度。
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经皮颈外静脉插管：患者仰卧位，颈部过伸，头转向穿刺的对侧，充分暴露颈外静脉，用手制压迫颈外静脉的的近心端，使之充分充盈，距锁骨上约2～3cm处作为进针点。局麻后用尖头刀挑破皮肤，穿刺针朝向心方向穿刺，在抽得回血后即缓缓注入生理盐水，使硅胶管随同盐水注入和置入颈外静脉内。通常须将硅胶管置入30cm长，以保证导管前端到达上腔静脉。导管应固定好，以防治疗过程中滑脱，本法操作简单，容易掌握，且较安全。
3、营养需求
IBD患者每天营养素的需要量，一般根据 病情和患者的年龄、体重计算，视病情而有变动。营养素的供应包括热量、氨基酸、电解质及微量元素。
供热能物质
供热能物质主要是葡萄糖和脂肪。热卡需要量应以维持理想体重(IBW)和氮平衡为度。一般每日给予30～35Kcal/Kg即可维持IBW，每日给40Kcal/Kg可使体重轻度增加。有外瘘、败血症或其他高代谢状态时，则需要更多的热卡。为提供足够热量，常须用高浓度(20～40%)的葡萄糖溶液。用5～10%的葡萄糖会使液体供给量超过需要。高渗糖因其渗透压高，且为避免局部血管刺激，应从中心静脉进入。输糖的同时需补充胰岛素，以避免发生高血糖。胰岛素的用量，一般为每4～20g葡萄糖给1u(可从10：1左右开始，再按血糖值调整)。人体利用糖的能力为每小时0.5g/Kg，在应激状态下，糖的利用率降低。脂肪的含热量高(产热量9Kcal/g)。常用脂肪乳剂，除提供热量外，还供给人体不能合成的必需氨基酸。脂肪氧化供能不需氨基酸参与。脂粉乳剂为等渗液，可经外周静脉输入，输入后不会从尿、粪中排出。近年来有含中链甘油三脂的脂肪剂供应。中链脂肪酸在人体内水解为甘油和中链脂肪酸，后者进入人体细胞线粒体，再次氧化，其代谢产能不依赖肉毒碱，较之长链甘油三脂能更迅速、完全地在体内氧化、产生能量，很少再合成脂肪储存体内。特别在感染、创伤等应激情况下，体内肉毒碱减少，肉毒碱棕榈酰转移酶活性降低，使长链甘油三脂氧化供能受损，而中链甘油三脂永恒供能则受影响较少。脂肪乳剂的脂肪颗粒一般与乳糜微粒大小相似，稳定性好。成人常用量为每日1～2g/Kg，如用于防止必需氨基酸缺乏症，每周1～2次即可。应激状态时机体脂肪利用率提高。葡萄糖和脂肪配合使用，比单独使用葡萄糖更能节省机体本身储备，并节省外源性氨基酸和氮的消耗而有利于蛋白质合成。通常非蛋白质热卡可按葡萄糖2/3、脂质1/3的比例给予。, 百拇医药(袁健)