门脉高压症发病机制和内科药物治疗进展(4)
总之, 从门脉结扎大鼠实验模型结果表明，在门脉高压形成机制中，“前向性”和“后向性”两种机制均发挥作用。另有数学模型预测，“前向血流”机制的作用约占40%，“后向血流”机制约占60%。可以认为，在肝硬化门脉高压形成机制中，门脉阻力增加(后向学说)是门脉高压的始动因素，全身高动力循环和内脏充血(后向学说)则是门脉高压的持续因素，而在病变演进病程中，两者更相互影响且共同作用，使门脉高压得到维持和发展。
胃食管静脉曲张破裂出血的药物治疗
门脉高压症的并发症有很多，如胃食管静脉曲张、腹水、肝肾综合征、肝肺综合征、肝脑综合征、脾功能亢进以及药物和内源性物质代谢障碍等等。而胃食管静脉曲张破裂出血是其中最重要和最常见的并发症，治疗比较棘手，是肝硬化患者死亡的主要原因。
如前所述，肝硬化时有肝窦毛细胞血管化和肝脏结构的破坏和改建等，这些改变所引起的血管阻力增加，属器质性病变，药物治疗似难以使之逆转。但近年研究认为，肝硬化门脉高压是肝脏血管阻力(门脉、肝窦和门脉侧支)和内脏血流量两者之间相互作用和相互影响的结果，除以上机械因素影响血管阻力以外，神经介质和液递因素等均影响血管舒缩功能和血容量的调节，从而对门脉高压的高阻力、高动力和高血容量等特征性病理生理改变发挥重要作用。因此，肝硬化患者血管阻力的增高和血容量的增高一样，并非恒定不变的，而是可以被药物调节的，这为门脉高压的药物治疗提供了理论基础。
, 百拇医药
药物治疗的目的是控制急性胃食管静脉曲张破裂出血以及预防首次出血或再出血。根据门脉高压的发病机制和血液动力学改变的特点，目前临床主要采用血管活性药物——血管收缩药和血管扩张药(表1)。
一.控制急性出血的药物
(一)血管加压素(vasopressin, pitressin)
为强力血管收缩剂。在药理剂量时使内脏小动脉收缩，降低内脏血流量，降低门脉压。加压素亦可降低侧支循环(奇静脉)血流量和曲张静脉的压力。其副反应是因体循环收缩而使外周血管阻力增加、心排出量减少、心率降低和冠脉血流量减低，从而引起高血压、心肌缺血或梗死、心律失常、四肢缺血、心力衰竭、肺水肿和脑血管意外等。国内常用药物为垂体后叶素，有效剂量为0.4U/min，静脉滴注持续24小时；如出血停止，再持续滴注12～24小时。如无效，可在监护下提高剂量到0.6～0.8U/min，可能有效，但副反应明显增加。如用药后4～6小时仍不能控制出血，应更换其他药物或出血措施。加压素的全身血管效应使其临床应用受限。
, 百拇医药
(二)特利加压素(terlipressin)
是一种人工合成的血管加压素类似物──3-甘氨酰赖氨酸加压素。在体内甘氨酰基在氨基肽酶作用下裂解，缓慢释放赖氨酸升压素，使血液中活性成分维持低而有效的浓度，从而使疗效维持时间长，而且避免血管加压素类似副反应的发生。本品用法为2mg静脉注射，每4小时一次，有效后改为每次1mg，维持至少24小时。
(三)加压素和血管扩张药合用
联合用药的目的是提高止血率，并减少两类药物各自的不良反应发生率。临床上常将加压素或垂体后叶素与硝酸甘油、硝普钠或酚妥拉明合用。硝酸甘油可以舌下含化(0.5mg/30min，连用6小时)、输液泵持续静脉滴注(不超过0.2μg/kg﹒min)或皮肤涂布给药。硝普钠3～7.5μg/kg.min，持续静脉滴注。酚妥拉明0.1μg/kg持续静脉滴注。血管扩张药在血容量不足、休克或收缩压低于12kPa者禁用。, 百拇医药(王家马龙)
胃食管静脉曲张破裂出血的药物治疗
门脉高压症的并发症有很多，如胃食管静脉曲张、腹水、肝肾综合征、肝肺综合征、肝脑综合征、脾功能亢进以及药物和内源性物质代谢障碍等等。而胃食管静脉曲张破裂出血是其中最重要和最常见的并发症，治疗比较棘手，是肝硬化患者死亡的主要原因。
如前所述，肝硬化时有肝窦毛细胞血管化和肝脏结构的破坏和改建等，这些改变所引起的血管阻力增加，属器质性病变，药物治疗似难以使之逆转。但近年研究认为，肝硬化门脉高压是肝脏血管阻力(门脉、肝窦和门脉侧支)和内脏血流量两者之间相互作用和相互影响的结果，除以上机械因素影响血管阻力以外，神经介质和液递因素等均影响血管舒缩功能和血容量的调节，从而对门脉高压的高阻力、高动力和高血容量等特征性病理生理改变发挥重要作用。因此，肝硬化患者血管阻力的增高和血容量的增高一样，并非恒定不变的，而是可以被药物调节的，这为门脉高压的药物治疗提供了理论基础。
, 百拇医药
药物治疗的目的是控制急性胃食管静脉曲张破裂出血以及预防首次出血或再出血。根据门脉高压的发病机制和血液动力学改变的特点，目前临床主要采用血管活性药物——血管收缩药和血管扩张药(表1)。
一.控制急性出血的药物
(一)血管加压素(vasopressin, pitressin)
为强力血管收缩剂。在药理剂量时使内脏小动脉收缩，降低内脏血流量，降低门脉压。加压素亦可降低侧支循环(奇静脉)血流量和曲张静脉的压力。其副反应是因体循环收缩而使外周血管阻力增加、心排出量减少、心率降低和冠脉血流量减低，从而引起高血压、心肌缺血或梗死、心律失常、四肢缺血、心力衰竭、肺水肿和脑血管意外等。国内常用药物为垂体后叶素，有效剂量为0.4U/min，静脉滴注持续24小时；如出血停止，再持续滴注12～24小时。如无效，可在监护下提高剂量到0.6～0.8U/min，可能有效，但副反应明显增加。如用药后4～6小时仍不能控制出血，应更换其他药物或出血措施。加压素的全身血管效应使其临床应用受限。
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(二)特利加压素(terlipressin)
是一种人工合成的血管加压素类似物──3-甘氨酰赖氨酸加压素。在体内甘氨酰基在氨基肽酶作用下裂解，缓慢释放赖氨酸升压素，使血液中活性成分维持低而有效的浓度，从而使疗效维持时间长，而且避免血管加压素类似副反应的发生。本品用法为2mg静脉注射，每4小时一次，有效后改为每次1mg，维持至少24小时。
(三)加压素和血管扩张药合用
联合用药的目的是提高止血率，并减少两类药物各自的不良反应发生率。临床上常将加压素或垂体后叶素与硝酸甘油、硝普钠或酚妥拉明合用。硝酸甘油可以舌下含化(0.5mg/30min，连用6小时)、输液泵持续静脉滴注(不超过0.2μg/kg﹒min)或皮肤涂布给药。硝普钠3～7.5μg/kg.min，持续静脉滴注。酚妥拉明0.1μg/kg持续静脉滴注。血管扩张药在血容量不足、休克或收缩压低于12kPa者禁用。, 百拇医药(王家马龙)