胃肠激素的进展及其与临床的相关性(3)
(三)胃肠胰内分泌肿瘤
1.胃泌素瘤 经典的临床表现是以消化性溃疡、腹泻以及胃酸高分泌为特点，常原发于胰头和十二指肠壁。外科手术检查异位胃泌素瘤发生率为5.6%。可发生在肝脏、总胆管、空肠、网膜、幽门和卵巢。最近研究认为由于地理区域不同，其发病率也有所不同。恶性胃泌素瘤(50%-60%病例)比良性者更为常见，多病灶者比单个病灶者多见。胃泌素瘤可与其他内分泌肿瘤同时存在，称为多发内分泌肿瘤Ⅰ型(MENI)。
诊断上首先应测定胃酸基础分泌量和刺激后的分泌量以及血清量胃泌素水平，同进应进一步检查有无其他内分泌腺肿瘤。一旦临床上确定有胃泌素瘤，肿瘤的定位至关重要，因为肿瘤瘤体比较小，虽然现代影像学的发展，多数胃泌素瘤能被检出，但也有较大数量的肿瘤在术前未能检出。细心的内镜和超声内镜(EUS)观看十二指肠壁，能发现位于壁内的肿瘤。散发于各处的胃泌素瘤如无禁忌症可行腹腔镜探查，这样能使18%-20%位于胰腺以及40%-65%位于胰外的肿瘤可能被发现。血管造影也可以作为一个诊断手段，选择性的促胰液素注射试验或用导管从胰、十二指肠、脾、胃及肠系膜取血样测定胃泌素含量也有助于诊断和定位。近年来，应用生长抑素受体闪烁摄影术(SSR-S)对肿瘤进行定位认为优于超声和CT。Alexander HR报道SSR-S的检出率在胃泌素瘤体积≤1.1cm时为30%，1.1-2.0cm时为64%，>2cm为96%，但对位于十二指肠或胰腺外的肿瘤定位不可靠。当内科诊断手段不能确定肿瘤定位时，外科手术探查是必要的。
, 百拇医药
治疗上首先应该控制胃酸高分泌，对以往无胃手术史或食管疾患的患者现在普遍应用的抗分泌药物剂量标准是要求在投予下一次抗分泌药前的那个小时胃酸分泌量2受体拮抗剂去控制胃酸高分泌常需要大剂量、多次给药，而质子泵抑制剂每日只需投药1-2次即可奏效。当患者出现严重电解质紊乱，上消化道出血或合并外科急腹症时需要静脉给药，如果已了解到患者以前有效的口服剂量时，静脉给药应是口服剂量的100%，例如奥美拉唑60mg静脉注射，每12小时1次，有95%患者可以有效控制酸排出量。奥曲肽(octreotide)能直接抑制酸分泌，降低血清胃泌素水平，并有抗肿瘤作用，但每日需皮下注射2-3次，又因可出现胆石症、脂肪泻等副作用，而限制了临床应用。另一种新的缓慢释放的生长抑素衍生物称为lanreotide，此药活性可持续10-14天，每10天肌肉注射30mg，与奥曲肽相比较其疗效无差别，但在临床上应用比较方便。胃泌素瘤已有转移者可采用化学疗法。包括链佐霉素、5-氟脲嘧叮或阿霉素，可配伍使用，对减少肿瘤体积可能有效，可以改善由于肿瘤的侵袭或压迫所引起的症状，对降低胃酸高分泌是无效的，而且也不能延长患者的存活时间。肝动脉栓塞介入治疗，曾应用于一小部分肝转移病例，但各家报道疗效不一致。外科治疗的目的是为了控制胃酸高分泌以及切除所有可能检测到的肿瘤以起到治愈作用。控制胃酸高分泌的全胃切除术基本已被摒弃。高选择性迷走神经切除术后也没有一个患者可以停用药物治疗。胃泌素瘤伴有MENI的患者当具有甲状旁腺功能亢进时常常症状加重，大多数研究证明一个成功的甲状旁腺切除术可以改善临床症状，使胃酸分泌以及血清胃泌素水平下降。手术切除胃泌素瘤是为了达到治愈目的，由于瘤体太小，即使探查手术也有困难去定位，而且一部分患者肿瘤常为多发，因此外科指征一定要个别化。接近80%的胃泌素瘤位于胰头包括在十二指肠内的肿瘤，此区域称为胃泌素瘤三角。在探查全部腹腔后，胃泌素三角区应完全暴露。用视觉和触摸检查，也可应用腹腔内超声。大部分隐匿的原发性胃泌素瘤会在十二指肠内，超声无法发现，术中应触摸整个十二指肠壁，肠腔内应用内镜伴随透照检查，可证实更多肿瘤。广泛十二指肠切开，进行开放式触摸可发现限局大的肿瘤，十二指肠切除能进一步证实被透照所遗漏的肿瘤。十二指肠近端胃泌素瘤的发生率较高。常伴随淋巴结转移(55%)。肝转移较少(10%)。有报道在胰外，肠外胃泌素瘤可原发于淋巴结，因此需要系统地检查十二指肠周围，胰内和胰周的淋巴结。有报告推荐应切除胰头周围的淋巴结、总胆管和腹腔神经丛。肝转移病例应切除所有发现的肿瘤，一般应用一个简单的楔形切除。Whipple 胰十二指肠切除术对胃泌素瘤位于胰头和十二指肠以及用促胰液素动脉造影术证实胃泌素限局在此区域内时可考虑应用，但这种侵袭性很大的手术对大部分患者不是适应征，因为大部分患者(80%-90%)应用一个简单的切除，能获得长时期的存活。限局单个的胃泌素瘤用一个单纯的手术切除有一个显著的治愈率。, 百拇医药(姜若兰)
1.胃泌素瘤 经典的临床表现是以消化性溃疡、腹泻以及胃酸高分泌为特点，常原发于胰头和十二指肠壁。外科手术检查异位胃泌素瘤发生率为5.6%。可发生在肝脏、总胆管、空肠、网膜、幽门和卵巢。最近研究认为由于地理区域不同，其发病率也有所不同。恶性胃泌素瘤(50%-60%病例)比良性者更为常见，多病灶者比单个病灶者多见。胃泌素瘤可与其他内分泌肿瘤同时存在，称为多发内分泌肿瘤Ⅰ型(MENI)。
诊断上首先应测定胃酸基础分泌量和刺激后的分泌量以及血清量胃泌素水平，同进应进一步检查有无其他内分泌腺肿瘤。一旦临床上确定有胃泌素瘤，肿瘤的定位至关重要，因为肿瘤瘤体比较小，虽然现代影像学的发展，多数胃泌素瘤能被检出，但也有较大数量的肿瘤在术前未能检出。细心的内镜和超声内镜(EUS)观看十二指肠壁，能发现位于壁内的肿瘤。散发于各处的胃泌素瘤如无禁忌症可行腹腔镜探查，这样能使18%-20%位于胰腺以及40%-65%位于胰外的肿瘤可能被发现。血管造影也可以作为一个诊断手段，选择性的促胰液素注射试验或用导管从胰、十二指肠、脾、胃及肠系膜取血样测定胃泌素含量也有助于诊断和定位。近年来，应用生长抑素受体闪烁摄影术(SSR-S)对肿瘤进行定位认为优于超声和CT。Alexander HR报道SSR-S的检出率在胃泌素瘤体积≤1.1cm时为30%，1.1-2.0cm时为64%，>2cm为96%，但对位于十二指肠或胰腺外的肿瘤定位不可靠。当内科诊断手段不能确定肿瘤定位时，外科手术探查是必要的。
, 百拇医药
治疗上首先应该控制胃酸高分泌，对以往无胃手术史或食管疾患的患者现在普遍应用的抗分泌药物剂量标准是要求在投予下一次抗分泌药前的那个小时胃酸分泌量2受体拮抗剂去控制胃酸高分泌常需要大剂量、多次给药，而质子泵抑制剂每日只需投药1-2次即可奏效。当患者出现严重电解质紊乱，上消化道出血或合并外科急腹症时需要静脉给药，如果已了解到患者以前有效的口服剂量时，静脉给药应是口服剂量的100%，例如奥美拉唑60mg静脉注射，每12小时1次，有95%患者可以有效控制酸排出量。奥曲肽(octreotide)能直接抑制酸分泌，降低血清胃泌素水平，并有抗肿瘤作用，但每日需皮下注射2-3次，又因可出现胆石症、脂肪泻等副作用，而限制了临床应用。另一种新的缓慢释放的生长抑素衍生物称为lanreotide，此药活性可持续10-14天，每10天肌肉注射30mg，与奥曲肽相比较其疗效无差别，但在临床上应用比较方便。胃泌素瘤已有转移者可采用化学疗法。包括链佐霉素、5-氟脲嘧叮或阿霉素，可配伍使用，对减少肿瘤体积可能有效，可以改善由于肿瘤的侵袭或压迫所引起的症状，对降低胃酸高分泌是无效的，而且也不能延长患者的存活时间。肝动脉栓塞介入治疗，曾应用于一小部分肝转移病例，但各家报道疗效不一致。外科治疗的目的是为了控制胃酸高分泌以及切除所有可能检测到的肿瘤以起到治愈作用。控制胃酸高分泌的全胃切除术基本已被摒弃。高选择性迷走神经切除术后也没有一个患者可以停用药物治疗。胃泌素瘤伴有MENI的患者当具有甲状旁腺功能亢进时常常症状加重，大多数研究证明一个成功的甲状旁腺切除术可以改善临床症状，使胃酸分泌以及血清胃泌素水平下降。手术切除胃泌素瘤是为了达到治愈目的，由于瘤体太小，即使探查手术也有困难去定位，而且一部分患者肿瘤常为多发，因此外科指征一定要个别化。接近80%的胃泌素瘤位于胰头包括在十二指肠内的肿瘤，此区域称为胃泌素瘤三角。在探查全部腹腔后，胃泌素三角区应完全暴露。用视觉和触摸检查，也可应用腹腔内超声。大部分隐匿的原发性胃泌素瘤会在十二指肠内，超声无法发现，术中应触摸整个十二指肠壁，肠腔内应用内镜伴随透照检查，可证实更多肿瘤。广泛十二指肠切开，进行开放式触摸可发现限局大的肿瘤，十二指肠切除能进一步证实被透照所遗漏的肿瘤。十二指肠近端胃泌素瘤的发生率较高。常伴随淋巴结转移(55%)。肝转移较少(10%)。有报道在胰外，肠外胃泌素瘤可原发于淋巴结，因此需要系统地检查十二指肠周围，胰内和胰周的淋巴结。有报告推荐应切除胰头周围的淋巴结、总胆管和腹腔神经丛。肝转移病例应切除所有发现的肿瘤，一般应用一个简单的楔形切除。Whipple 胰十二指肠切除术对胃泌素瘤位于胰头和十二指肠以及用促胰液素动脉造影术证实胃泌素限局在此区域内时可考虑应用，但这种侵袭性很大的手术对大部分患者不是适应征，因为大部分患者(80%-90%)应用一个简单的切除，能获得长时期的存活。限局单个的胃泌素瘤用一个单纯的手术切除有一个显著的治愈率。, 百拇医药(姜若兰)