慢性心力衰竭治疗的现状(3)
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)[6]：ARB可阻断所有A II的不良作用，包括ACE途径和糜酶途径等生成的AII。然而，现有的资料尚不足说明ARB的疗效超过或与ACE抑制剂相等。ELITE试验，Losartan组的死亡率较卡托普利组降低46%(P=0.035)，但并非原先设定的终点，而且应用复合性终点校正以后，二组就不再有显著差异；ELITE II试验结果，二组死亡率相似，无统计学差异。美国FDA尚未批准将ARB用于心衰。目前的建议是：对ACE抑制剂耐受良好或未用过ACE抑制剂者不必应用ARB；对那些有咳嗽或血管神经性水肿而不能耐受ACE抑制剂者可以ARB取代；但对低血压、肾功能恶化和高钾血症的作用则ARB和ACE抑制剂相似。
四、目前有争议或不主张用于治疗心衰的药物
二硝酸异山梨醇并肼苯哒嗪[4-6]：V-HeFT试验二药合用较安慰剂组死亡率降低；V-HeFT II试验，二药合用不如依那普利组死亡率降低明显。1997年美国FDA心肾顾问小组认为证据不充分而未批准用于心衰。但1997年欧洲心脏病学会心衰治疗指南，以及1999年美国有关心衰的共识建议仍主张可应用于不能耐受ACE抑制剂者，特别是有肾功能不全的患者。
, 百拇医药
钙拮抗剂[4-6]：所有的试验均明确指出，对收缩性心衰患者，钙拮抗剂并未证实有益，甚或有害，因此不主张应用于收缩性心衰患者。应用氨氯地平的PRAISE试验和应用非洛地平的V-HeFT Ⅲ试验的结果均为中性，因而长效钙拮抗剂的效果尚有待进一步评定，但上述试验证明氨氯地平和非洛地平是安全的。
cAMP依赖性正性肌力药[4-5]：包括β-受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂。PROMISE试验(milrinone)和PRIME II试验(Ibopamine)均因治疗组死亡率增高而被迫提前中止。美国心肺研究所Niebawer评论，心衰的治疗，应能阻断神经内分泌的作用而不刺激儿茶酚胺受体或受体后通路。目前的共识是：除地高辛以外的所有其它正性肌力药仅限于应用于终末期心衰，准备作心脏移植的患者。低剂量多巴酚丁胺(2-5μg·kg-1·min-1)或米力农(50μg/kg负荷量继以0.375-0.75μg·kg-1·min-1)可短期选用于难治性心衰患者。美国1999年有关慢性心衰的共识建议未列入此类药物。
, 百拇医药
抗心律失常药[4-6]：无症状室律失常或非持续性室速不必用抗心律失常药。特别是I类药，在心衰患者，易于有促心律失常作用，应避免应用。胺碘酮无负性肌力作用，必要时可考虑应用。一项安慰剂对照的心衰试验：小剂量胺碘酮(100-200mg/d)改善存活率，但目前仍不推荐常规应用。此外应注意寻找各种诱发室律失常的因素予以纠正，如心肌缺血、电解质紊乱。洋地黄，特别是cAMP依赖性肌力药的作用。
抗凝剂[4-6]：不主张常规应用。仅适用于房颤患者以往有栓塞史者或LVEF极低者，心内有血栓者。
五、其它治疗[4-5]
所有瓣膜疾病的心衰患者，均需对是否适合手术治疗作出评定。
氧气疗法[5]：与传统的观念相反，氧疗对慢性心衰患者并无应用指征。更有报告在重度心衰患者，氧疗反使血液动力学恶化。
, 百拇医药
运动[10]：以往主张限制心衰患者的运动，但长期卧床的去适应状态对患者不利。现今的观点是：应鼓励患者作动态运动。有证据表明，稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量和生活质量，对预后的影响尚不肯定。有人认为，运动训练可作为一种新的治疗方法。
参考文献
1. Cohn JN. Struuctural changes in cardiovascular disease. Am J Cardiol, 1995,76:34-37.
2. Cohn JN. Structural basis for heart failure. Circulation, 1995,91:2504-2507
3. Katz AM. Regression of left ventricular hypertrophy: new hope for dying hearts. Circulation, 1998,98:623-624.
, 百拇医药
4. ACC/AHA Task Force Report. Guidelines for the evaluation and managerment of heart failure. JACC, 1995,26:1376-1398.
5. The task force of the working group on heart failure of the European society of cardiogy: the treatment of heart failure.Heart J, 1997,18:736-753.
6. Advisory Council to Improve Outcomes Nationwide in Heart Failure. Consensus recommendations for the management of chronic heart failure. Am J Cardiol, 1999,83:1-30.
, http://www.100md.com
7. Dangas G, Gorlin R. The role of digitalis in the management of heart failure: old molecule new respectability. In: coats A(ed). Coutroversies in the management of heart failure. London: Churchill Livingstone, 1997.83-96.
8. Cleland JGF, McGowan J, Clark A. The evidence for β blockers in heart failure. BMJ, 1999, 318:824-825.
9. Struthers AD. Aldosterone escape during ACE inhibitor therapy in chronic heart failure. Eur Heart J, 1995,16(Suppl N):103-106
10. Clark AL. Exercise therapy in chronic heart failure-a novel management approach. In: Coats A(ed). Cotroversies in the management of heart failure. London: Churchill Livingstone,1997.157-171, 百拇医药(戴闺柱)
四、目前有争议或不主张用于治疗心衰的药物
二硝酸异山梨醇并肼苯哒嗪[4-6]：V-HeFT试验二药合用较安慰剂组死亡率降低；V-HeFT II试验，二药合用不如依那普利组死亡率降低明显。1997年美国FDA心肾顾问小组认为证据不充分而未批准用于心衰。但1997年欧洲心脏病学会心衰治疗指南，以及1999年美国有关心衰的共识建议仍主张可应用于不能耐受ACE抑制剂者，特别是有肾功能不全的患者。
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钙拮抗剂[4-6]：所有的试验均明确指出，对收缩性心衰患者，钙拮抗剂并未证实有益，甚或有害，因此不主张应用于收缩性心衰患者。应用氨氯地平的PRAISE试验和应用非洛地平的V-HeFT Ⅲ试验的结果均为中性，因而长效钙拮抗剂的效果尚有待进一步评定，但上述试验证明氨氯地平和非洛地平是安全的。
cAMP依赖性正性肌力药[4-5]：包括β-受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂。PROMISE试验(milrinone)和PRIME II试验(Ibopamine)均因治疗组死亡率增高而被迫提前中止。美国心肺研究所Niebawer评论，心衰的治疗，应能阻断神经内分泌的作用而不刺激儿茶酚胺受体或受体后通路。目前的共识是：除地高辛以外的所有其它正性肌力药仅限于应用于终末期心衰，准备作心脏移植的患者。低剂量多巴酚丁胺(2-5μg·kg-1·min-1)或米力农(50μg/kg负荷量继以0.375-0.75μg·kg-1·min-1)可短期选用于难治性心衰患者。美国1999年有关慢性心衰的共识建议未列入此类药物。
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抗心律失常药[4-6]：无症状室律失常或非持续性室速不必用抗心律失常药。特别是I类药，在心衰患者，易于有促心律失常作用，应避免应用。胺碘酮无负性肌力作用，必要时可考虑应用。一项安慰剂对照的心衰试验：小剂量胺碘酮(100-200mg/d)改善存活率，但目前仍不推荐常规应用。此外应注意寻找各种诱发室律失常的因素予以纠正，如心肌缺血、电解质紊乱。洋地黄，特别是cAMP依赖性肌力药的作用。
抗凝剂[4-6]：不主张常规应用。仅适用于房颤患者以往有栓塞史者或LVEF极低者，心内有血栓者。
五、其它治疗[4-5]
所有瓣膜疾病的心衰患者，均需对是否适合手术治疗作出评定。
氧气疗法[5]：与传统的观念相反，氧疗对慢性心衰患者并无应用指征。更有报告在重度心衰患者，氧疗反使血液动力学恶化。
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运动[10]：以往主张限制心衰患者的运动，但长期卧床的去适应状态对患者不利。现今的观点是：应鼓励患者作动态运动。有证据表明，稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量和生活质量，对预后的影响尚不肯定。有人认为，运动训练可作为一种新的治疗方法。
参考文献
1. Cohn JN. Struuctural changes in cardiovascular disease. Am J Cardiol, 1995,76:34-37.
2. Cohn JN. Structural basis for heart failure. Circulation, 1995,91:2504-2507
3. Katz AM. Regression of left ventricular hypertrophy: new hope for dying hearts. Circulation, 1998,98:623-624.
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4. ACC/AHA Task Force Report. Guidelines for the evaluation and managerment of heart failure. JACC, 1995,26:1376-1398.
5. The task force of the working group on heart failure of the European society of cardiogy: the treatment of heart failure.Heart J, 1997,18:736-753.
6. Advisory Council to Improve Outcomes Nationwide in Heart Failure. Consensus recommendations for the management of chronic heart failure. Am J Cardiol, 1999,83:1-30.
, http://www.100md.com
7. Dangas G, Gorlin R. The role of digitalis in the management of heart failure: old molecule new respectability. In: coats A(ed). Coutroversies in the management of heart failure. London: Churchill Livingstone, 1997.83-96.
8. Cleland JGF, McGowan J, Clark A. The evidence for β blockers in heart failure. BMJ, 1999, 318:824-825.
9. Struthers AD. Aldosterone escape during ACE inhibitor therapy in chronic heart failure. Eur Heart J, 1995,16(Suppl N):103-106
10. Clark AL. Exercise therapy in chronic heart failure-a novel management approach. In: Coats A(ed). Cotroversies in the management of heart failure. London: Churchill Livingstone,1997.157-171, 百拇医药(戴闺柱)