急性心肌梗死的急诊介入治疗(1)
急性心肌梗死(Acute myocardial Infarction，AMI)是由冠状动脉突然闭塞所致的相应区域心肌的急性坏死。机械、炎症和生物化学等因素常常诱发冠脉粥样硬化斑块破裂，血栓形成，这是导致冠脉突然闭塞的直接原因。在美国，每年有90万人患AMI，22.1万人在治疗前死亡。冠心病事件年发病率，在欧美400/10万，在北京78/10万。70年代以前，AMI的死亡率高达30%，这以后，由于CCU病房的建立，血液动力学监测技术的引进等使AMI的死亡率降到了15%，近10多年来，随着在灌注技术的开展，AMI的死亡率进一步降到6.5%。AMI不但有较高的死亡率，而且也是导致心力衰竭的最主要的原因。
一. AMI的临床表现
1. 胸痛：25%的病人有典型的胸骨后压榨样疼痛，持续时间超过30分钟，含服硝酸酯类药物无效，多伴有大汗、恶心、呕吐等症状；而另25%的病人只有类似于返流性食道炎的胸部不适；另25%的病人则有无症状性心肌缺血；其他25%的病人则主诉胸部隐痛或刺痛、下颌部或颈部及左上肢不适，少部分病人只主诉背痛。
2. 心电图表现：相邻两个或两个以上的导联ST段抬高或下移≥0.1Mv；新的病理性Q波；与症状同步的新出现的左束枝阻滞。
3. 心肌坏死的标志：心肌酶，如CK、CK-MB、cTnT、cTnI、LDH、AST等的增高及演变。
二. AMI的再灌注治疗
美国心脏病学院(ACC)确信：AMI最有效的治疗标志是尽可能早地恢复梗塞相关动脉TIMI 3级血流再灌注，这样可有效地挽救频死的心肌，保护心脏功能。再灌注恢复的越早越充分，病人的预后就越好，即时间等于心肌细胞，时间等于生命。在症状发生1小时以内给予再灌注治疗的每1000个病人中，可多挽救65条生命；在3-6小时给予再灌注治疗的每1000个病人中，可多挽救29条生命；在6-12小时给予再灌注治疗的每1000个病人中，可多挽救18条生命；而在12-24小时给予再灌注治疗的每1000个病人中，则仅能多挽救9条生命。提示：特别是那些有前壁心肌梗死、伴有新出现的左束枝阻滞、心原性休克、或下壁心肌梗死伴有前壁ST段明显压低者。
冠脉血流TIMI(Thrombolysis In Myocardial Infarction)分级：
TIMI 0级：无前向血流；
TIMI 1级：仅有少量造影剂通过闭塞段，闭塞远端血管不能完全显影；
TIMI 2级：造影剂缓慢通过闭塞段，闭塞远端血管可缓慢完全显影；
TIMI 3级：正常的前向血流。
再灌注的方法包括溶栓和经皮介入疗法。溶栓疗法是AMI再灌注治疗有效的方法，它不受医护人员及仪器设备等条件的限制，能节省时间有利于早期给药。这种疗法的临床效果已在大量的临床随机化对照研究中得到证实，梗塞相关动脉TIMI 3级血流再灌注恢复率接近60%。然而，溶栓疗法存在着下列不足：
1. 梗塞相关动脉血流有效再灌注的恢复率相对较低，仅50%的病人有TIMI 3级再灌注，另约20%的病人有TIMI 2级血流恢复；
2. 出血性并发症率较高，颅内出血的发生率达1%；
3. 许多病人，特别是高龄病人有对溶栓疗法的禁忌症；, 百拇医药(郭丽君)
一. AMI的临床表现
1. 胸痛：25%的病人有典型的胸骨后压榨样疼痛，持续时间超过30分钟，含服硝酸酯类药物无效，多伴有大汗、恶心、呕吐等症状；而另25%的病人只有类似于返流性食道炎的胸部不适；另25%的病人则有无症状性心肌缺血；其他25%的病人则主诉胸部隐痛或刺痛、下颌部或颈部及左上肢不适，少部分病人只主诉背痛。
2. 心电图表现：相邻两个或两个以上的导联ST段抬高或下移≥0.1Mv；新的病理性Q波；与症状同步的新出现的左束枝阻滞。
3. 心肌坏死的标志：心肌酶，如CK、CK-MB、cTnT、cTnI、LDH、AST等的增高及演变。
二. AMI的再灌注治疗
美国心脏病学院(ACC)确信：AMI最有效的治疗标志是尽可能早地恢复梗塞相关动脉TIMI 3级血流再灌注，这样可有效地挽救频死的心肌，保护心脏功能。再灌注恢复的越早越充分，病人的预后就越好，即时间等于心肌细胞，时间等于生命。在症状发生1小时以内给予再灌注治疗的每1000个病人中，可多挽救65条生命；在3-6小时给予再灌注治疗的每1000个病人中，可多挽救29条生命；在6-12小时给予再灌注治疗的每1000个病人中，可多挽救18条生命；而在12-24小时给予再灌注治疗的每1000个病人中，则仅能多挽救9条生命。提示：特别是那些有前壁心肌梗死、伴有新出现的左束枝阻滞、心原性休克、或下壁心肌梗死伴有前壁ST段明显压低者。
冠脉血流TIMI(Thrombolysis In Myocardial Infarction)分级：
TIMI 0级：无前向血流；
TIMI 1级：仅有少量造影剂通过闭塞段，闭塞远端血管不能完全显影；
TIMI 2级：造影剂缓慢通过闭塞段，闭塞远端血管可缓慢完全显影；
TIMI 3级：正常的前向血流。
再灌注的方法包括溶栓和经皮介入疗法。溶栓疗法是AMI再灌注治疗有效的方法，它不受医护人员及仪器设备等条件的限制，能节省时间有利于早期给药。这种疗法的临床效果已在大量的临床随机化对照研究中得到证实，梗塞相关动脉TIMI 3级血流再灌注恢复率接近60%。然而，溶栓疗法存在着下列不足：
1. 梗塞相关动脉血流有效再灌注的恢复率相对较低，仅50%的病人有TIMI 3级再灌注，另约20%的病人有TIMI 2级血流恢复；
2. 出血性并发症率较高，颅内出血的发生率达1%；
3. 许多病人，特别是高龄病人有对溶栓疗法的禁忌症；, 百拇医药(郭丽君)