急性心肌梗死的急诊介入治疗(2)
4. 早期风险增高效应：GISSI-1等临床随机化研究发现溶栓后的头24小时的死亡率比对照组增高，这可能与心肌再灌注损伤有关；
5. 溶栓并不能治疗不稳定斑块，而这类斑块往往会触发再次血栓形成，再某些病例，高度的残余狭窄可能会引起随后或运动诱发的心肌缺血；
6. 溶栓疗法对心原性休克的疗效很差。
针对溶栓疗法的这些限制，心脏病学者将日益臻熟的经皮冠脉球囊血管成形术(PTCA)技术用于AMI的再灌注治疗。与溶栓相比，PTCA有下列几方面的潜在优势：
1. 颅内出血或脑卒中的发生率极低；
2. 对ECG不能诊断的AMI病人可快速、准确地确定阻塞冠脉，并可对整个冠脉循环进行彻底地评价，确定梗塞或非梗塞冠脉病变的范围及严重程度；从而发现高危病变组，如左主干或三支血管病变伴有左室功能减低者；
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3. 梗塞相关动脉的再通率超过95%，TIMI 3级血流恢复率超过90%；
4. 同时进行左心室造影以评价心室功能，并可及时发现AMI的机械并发症；
5. 适应症范围较溶栓拓宽，如高龄患者、有心原性休克的AMI者，PTCA可提供较满意的疗效。
但是，PTCA也有某些不足和限制。如PTCA需要在有高质量设备的心脏中心由专业技术人员来进行，成功率与术者的经验密切相关；病人的转送和导管室及相关人员的准备可能延迟再灌注的时间等。
AHA/ACC临床指南建议：在有熟练PTCA技术(病例数多、有技术精湛的术者)的医疗中心，PTCA应作为首选的再灌注方案。特别是对有溶栓禁忌症、高龄(70岁以上)、心原性休克的重症病人更适用。然而，PTCA不能在病人入院后60-90分钟内开始时，应首选溶栓治疗以争取时间。对经溶栓未再通且仍有症状的病人可行补救性PTCA。
, 百拇医药
三. AMI急诊PTCA的临床效果
AMI直接PTCA与溶栓对照的4个临床随机化研究(PAMI、Mayo ClinicalStudy Netherlands(Zwolle)、GUSTO-Ⅱb)会萃分析发现：死亡率(4.4%与6.7%,p=0.02)、再梗死率(3.5%与6.9%,p=0.007)、缺血复发率(7.1%与18.1%,p-0.001)、脑卒中的发生率(0.8%与2.3%,p=0.008)在PTCA组均明显低于溶栓组。然而，PAMI研究发现：AMI后6周静态或运动左室射血分数(LVEF)PTCA与溶栓组间无差别。PTCA的死亡率意义仅在高危病人组(前壁心肌梗死、年龄大于70岁、或有心动过速)中出现(2%与10%，p=0.01)。PAMI-Ⅱ研究包括了1100例病人，89%的病例接受了PTCA，5%的病例因复杂的解剖接受CABG，6%的病例仅接受内科治疗。PTCA的成功率达96%，TIMI 3级血流恢复率93%。低危病人可在治疗后3天出院。
, http://www.100md.com Stent-PAMI研究在发病12小时以内的AMI病人中，随机比较了支架植入和PTCA的结果。与直接PTCA相比，支架组的术后即刻残余狭窄(11%与24.8%,p=0.0001)、6个靶血管重建率(12.8%与21.4%,p<0.001)明显降低，血管造影再狭窄率在支架组20%，PTCA组32%。支架植入更能降低6个月联合终点，即死亡、再梗、致残性脑卒中、缺血有关的靶血管重建(12.4%与20.1%,p<0.01)。
FRESCO研究在AMI经直接PTCA以有很好结果(参与狭窄<30%，TIMI 3级)的病人中，随机比较了支架植入与单纯PTCA术后6个月的结果，观察第一终点是联合死亡、再梗和与缺血复发有关的靶血管重建的发生率，次要终点是术后6个月再狭窄或再闭塞的发生率。支架植入的成功率100%，支架组第一终点(9%与28%，p=0.003)和次要终点(17%与43%,P=0.001)的发生率均显著低于单纯PTCA组。梗塞相关动脉的直接支架植入可防止管壁弹性回缩，提供较大的管腔开放，预防急性或亚急性再闭塞，减少再梗和缺血复发。此外，支架植入对血管壁的重构也能提供有益的作用，这些均有利于减少缺血性并发症，降低再狭窄。, 百拇医药(郭丽君)
5. 溶栓并不能治疗不稳定斑块，而这类斑块往往会触发再次血栓形成，再某些病例，高度的残余狭窄可能会引起随后或运动诱发的心肌缺血；
6. 溶栓疗法对心原性休克的疗效很差。
针对溶栓疗法的这些限制，心脏病学者将日益臻熟的经皮冠脉球囊血管成形术(PTCA)技术用于AMI的再灌注治疗。与溶栓相比，PTCA有下列几方面的潜在优势：
1. 颅内出血或脑卒中的发生率极低；
2. 对ECG不能诊断的AMI病人可快速、准确地确定阻塞冠脉，并可对整个冠脉循环进行彻底地评价，确定梗塞或非梗塞冠脉病变的范围及严重程度；从而发现高危病变组，如左主干或三支血管病变伴有左室功能减低者；
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3. 梗塞相关动脉的再通率超过95%，TIMI 3级血流恢复率超过90%；
4. 同时进行左心室造影以评价心室功能，并可及时发现AMI的机械并发症；
5. 适应症范围较溶栓拓宽，如高龄患者、有心原性休克的AMI者，PTCA可提供较满意的疗效。
但是，PTCA也有某些不足和限制。如PTCA需要在有高质量设备的心脏中心由专业技术人员来进行，成功率与术者的经验密切相关；病人的转送和导管室及相关人员的准备可能延迟再灌注的时间等。
AHA/ACC临床指南建议：在有熟练PTCA技术(病例数多、有技术精湛的术者)的医疗中心，PTCA应作为首选的再灌注方案。特别是对有溶栓禁忌症、高龄(70岁以上)、心原性休克的重症病人更适用。然而，PTCA不能在病人入院后60-90分钟内开始时，应首选溶栓治疗以争取时间。对经溶栓未再通且仍有症状的病人可行补救性PTCA。
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三. AMI急诊PTCA的临床效果
AMI直接PTCA与溶栓对照的4个临床随机化研究(PAMI、Mayo ClinicalStudy Netherlands(Zwolle)、GUSTO-Ⅱb)会萃分析发现：死亡率(4.4%与6.7%,p=0.02)、再梗死率(3.5%与6.9%,p=0.007)、缺血复发率(7.1%与18.1%,p-0.001)、脑卒中的发生率(0.8%与2.3%,p=0.008)在PTCA组均明显低于溶栓组。然而，PAMI研究发现：AMI后6周静态或运动左室射血分数(LVEF)PTCA与溶栓组间无差别。PTCA的死亡率意义仅在高危病人组(前壁心肌梗死、年龄大于70岁、或有心动过速)中出现(2%与10%，p=0.01)。PAMI-Ⅱ研究包括了1100例病人，89%的病例接受了PTCA，5%的病例因复杂的解剖接受CABG，6%的病例仅接受内科治疗。PTCA的成功率达96%，TIMI 3级血流恢复率93%。低危病人可在治疗后3天出院。
, http://www.100md.com Stent-PAMI研究在发病12小时以内的AMI病人中，随机比较了支架植入和PTCA的结果。与直接PTCA相比，支架组的术后即刻残余狭窄(11%与24.8%,p=0.0001)、6个靶血管重建率(12.8%与21.4%,p<0.001)明显降低，血管造影再狭窄率在支架组20%，PTCA组32%。支架植入更能降低6个月联合终点，即死亡、再梗、致残性脑卒中、缺血有关的靶血管重建(12.4%与20.1%,p<0.01)。
FRESCO研究在AMI经直接PTCA以有很好结果(参与狭窄<30%，TIMI 3级)的病人中，随机比较了支架植入与单纯PTCA术后6个月的结果，观察第一终点是联合死亡、再梗和与缺血复发有关的靶血管重建的发生率，次要终点是术后6个月再狭窄或再闭塞的发生率。支架植入的成功率100%，支架组第一终点(9%与28%，p=0.003)和次要终点(17%与43%,P=0.001)的发生率均显著低于单纯PTCA组。梗塞相关动脉的直接支架植入可防止管壁弹性回缩，提供较大的管腔开放，预防急性或亚急性再闭塞，减少再梗和缺血复发。此外，支架植入对血管壁的重构也能提供有益的作用，这些均有利于减少缺血性并发症，降低再狭窄。, 百拇医药(郭丽君)