冠心病的一级和二级预防(5)
低水平HDL(<0.9mmol/L,即35mg/dl)是冠心病的主要危险因素，而HDL≥1.6 mmol/L,即60mg/dl则是冠心病的负向危险因素，有保护性作用。对HDL水平较低的患者，应采取体育锻炼、戒烟、减肥等措施，也可考虑作用可升高HDL的药物。
3. 稳定易破斑块和预防斑块破裂，近来研究上取得的一个极其重要的进展是发现急性冠心病征候群的发生是由斑块的破裂而导致形成血栓。传统的冠脉逐渐变窄直至完全闭塞而发生心肌梗死的概念已被淘汰。下列措施有助于稳定粥样硬化斑块。
(1) 降低LDL水平。
(2) 戒烟研究表明，戒烟后短时间内新的冠脉事件明显减少，其降低再发事件的作用与降LDL治疗相同。
(3) 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)的应用：适用于下列情况：①心肌梗死后早期用于高危者，如前壁MI、既往有过MI、Killip分类为II级(有S3奔马律、肺部罗音、X线上有充血性心衰征象)。②所有的伴左心室功能障碍者(LVEF≤0.40)或有心衰症状。③伴高血压需加以控制者。
4. β受体阻滞剂的应用 适用于：①MI后的高危者，包括有心律失常、左心室功能障碍、可诱发的心肌缺血等，在MI后5～28天开始应用，至少维持6个月。②伴有需治疗的心绞痛或高血压。
5. 抗血小板剂或抗凝剂应用 MI后如无禁忌证，每天服用阿司匹林80～325mg；如不能服用阿司匹林，则可用华法令并使国际标准化比值(INR)维持于2.5～3.5。
6. 控制高血压。
7. 减轻体重 超过理想体重120%的患者应开始严格的饮食控制和增加体力活动，伴高血压、高甘油三酯或血糖者尤需减肥。
8. 增加体力活动 至少每周3-4次，每次30分钟。
9. 适当的介入性治疗 NCEP、AHA(美国心脏学会)和ACC(美国心脏学院)均已充分肯定介入治疗的作用，有利于血运重建，减少左室重构，它与开展二级预防并无矛盾。
10. 早期检出冠心病 许多急性冠心病事件发生之前常有心绞痛。早期检出临床冠心病，可以最有效的治疗时间内开展二级预防，从而有可能大大减少MI和冠心病死亡。
(三)问题和展望
1. 现有的他汀类降脂药，还不够理想。需要更强有力的药物，使患者取得更大幅度LDL的降低。也需要更好的降甘油三酯或VLDL药物。
2. 尚无可靠的稳定易破斑块，以及在斑块破裂时减少血栓大小的措施(包括药物)，需继续进行血管生物学和血栓形成机制方面的研究，并应开辟新的研究，以取得突破。
3. 现有的二级预防措施尚未普及。例如降LDL治疗的效果虽然已完全肯定，但冠心病患者接受LDL治疗者即使在西方发达国家也不足1/3。应展开广泛的宣传教育工作。
4. 医疗条件和预防规划的经费等均影响一个国家二级预防的开展、效果和成败。应改善各级医疗条件，加大卫生医疗投入的力度。, 百拇医药(段宝祥)