冠心病治疗进展(7)
② 远期疗效较差，再狭窄率30~40%；
③ 可以打通完全闭塞的血管，但成功率不高；
④ 激光导管较细，术及残余狭窄。必须再用PTCA方能达到理想效果，所以目前有被PTCA取代的趋势；
⑤ 靶血管穿孔的并发症有待解决；
⑥ 不适于治疗血管成角弯曲部位的病变或伴有血栓的病变。
2.激光心肌血运重建术
激光心肌血运重建术根据手术途径不同可分为：一类是心外膜法又称开胸式(Transluminal Myocardial Revasuclarization,TMR)，是从心外膜向里打孔，直至心肌形成隧道。一类是心内膜法又称经皮股动脉穿刺式(Percutaneous Transluminal Myocardial Revascularization, PTMR)，激光通过光导纤维从股动脉进入左心室，从左心室内膜向外打孔，直至心肌形成隧道。后者主要通过内科介入性治疗来完成。
(1)原理
TMR和PTMR治疗冠心病心绞痛的机理尚不十分清楚，根据Cooley等人研究认为可能有以下机制：
① 激光通道引导血流进入心肌的直接供血作用；
② 激光通道周围的损伤愈合过程中产生新生的微血管；
③ 激光通道与冠状血管间直接交通，形成循环；
④ 激光通道打通了心肌内膜状隙的连接交通；
⑤ 激光通道打断了缺血部位心肌的神经纤维和安慰剂的作用。
(2)适应证
① 顽固性心绞痛而对药物治疗无效者或药物治疗剂量过大已产生严重副作用；
② 不适宜作PTCA或CABG者；
③ 多支病变且每支内亦为多发性、弥漫性及远端血管纤细或血管普遍纤细；
④ 打孔区域内心肌尚未坏死；
⑤ LVEF>30%
(3)禁忌证
① 充血性心力衰竭；
② 严重的慢性阻塞性肺部疾患；
③ AMI发病<3个月；
④ 出血倾向及严重凝血功能障碍；
⑤ 不能耐受全身麻醉者(PTMR除外)。
(4)评价
① 法国学者Eckstein等报告用成年羊制成AMI模型试验结果：28天后侧重心肌灌注水平打孔组与未打孔组无显著差异，28天后处死羊进行病理检查未发现开放的激光孔道。
② 临床上报告疗效80—94%，6—12月疗效30—45%。
(六)冠脉内超声血管成形术(Intracoronary ultrasound angioplasty, IUA )
冠脉内超声血管成形，亦称冠脉内超声血栓消融术(Intracoronary ultrasound Thrombolysis)，急性心肌梗死和不稳定性心绞痛者冠状动脉内均伴有血栓形成，溶栓治疗虽有一定疗效，但有一定时间限制，且对不稳定心绞痛者是否能进行溶栓治疗争议较大。PTCA和支架术，疗效肯定，且较为满意，但术中易发生栓子脱落，而引起远端或邻近血管栓塞的危险。为此采用超声方法，通过机械破碎、空穴作用和间接体内t-PA等原理使局部新、旧血栓均能消除而达到治疗的目的。因为通过机械破碎作用使血栓变为小于7μm的微粒，通过毛细血管网进行代谢，而不发生远端血管栓塞。文献报告目前用于周围血管血栓性疾病，而冠脉内血栓消融术动物实验报告多，临床应用较少，有待器械的进一步改进，技术水平的进一步提高。, 百拇医药(段宝祥)
③ 可以打通完全闭塞的血管，但成功率不高；
④ 激光导管较细，术及残余狭窄。必须再用PTCA方能达到理想效果，所以目前有被PTCA取代的趋势；
⑤ 靶血管穿孔的并发症有待解决；
⑥ 不适于治疗血管成角弯曲部位的病变或伴有血栓的病变。
2.激光心肌血运重建术
激光心肌血运重建术根据手术途径不同可分为：一类是心外膜法又称开胸式(Transluminal Myocardial Revasuclarization,TMR)，是从心外膜向里打孔，直至心肌形成隧道。一类是心内膜法又称经皮股动脉穿刺式(Percutaneous Transluminal Myocardial Revascularization, PTMR)，激光通过光导纤维从股动脉进入左心室，从左心室内膜向外打孔，直至心肌形成隧道。后者主要通过内科介入性治疗来完成。
(1)原理
TMR和PTMR治疗冠心病心绞痛的机理尚不十分清楚，根据Cooley等人研究认为可能有以下机制：
① 激光通道引导血流进入心肌的直接供血作用；
② 激光通道周围的损伤愈合过程中产生新生的微血管；
③ 激光通道与冠状血管间直接交通，形成循环；
④ 激光通道打通了心肌内膜状隙的连接交通；
⑤ 激光通道打断了缺血部位心肌的神经纤维和安慰剂的作用。
(2)适应证
① 顽固性心绞痛而对药物治疗无效者或药物治疗剂量过大已产生严重副作用；
② 不适宜作PTCA或CABG者；
③ 多支病变且每支内亦为多发性、弥漫性及远端血管纤细或血管普遍纤细；
④ 打孔区域内心肌尚未坏死；
⑤ LVEF>30%
(3)禁忌证
① 充血性心力衰竭；
② 严重的慢性阻塞性肺部疾患；
③ AMI发病<3个月；
④ 出血倾向及严重凝血功能障碍；
⑤ 不能耐受全身麻醉者(PTMR除外)。
(4)评价
① 法国学者Eckstein等报告用成年羊制成AMI模型试验结果：28天后侧重心肌灌注水平打孔组与未打孔组无显著差异，28天后处死羊进行病理检查未发现开放的激光孔道。
② 临床上报告疗效80—94%，6—12月疗效30—45%。
(六)冠脉内超声血管成形术(Intracoronary ultrasound angioplasty, IUA )
冠脉内超声血管成形，亦称冠脉内超声血栓消融术(Intracoronary ultrasound Thrombolysis)，急性心肌梗死和不稳定性心绞痛者冠状动脉内均伴有血栓形成，溶栓治疗虽有一定疗效，但有一定时间限制，且对不稳定心绞痛者是否能进行溶栓治疗争议较大。PTCA和支架术，疗效肯定，且较为满意，但术中易发生栓子脱落，而引起远端或邻近血管栓塞的危险。为此采用超声方法，通过机械破碎、空穴作用和间接体内t-PA等原理使局部新、旧血栓均能消除而达到治疗的目的。因为通过机械破碎作用使血栓变为小于7μm的微粒，通过毛细血管网进行代谢，而不发生远端血管栓塞。文献报告目前用于周围血管血栓性疾病，而冠脉内血栓消融术动物实验报告多，临床应用较少，有待器械的进一步改进，技术水平的进一步提高。, 百拇医药(段宝祥)