晚期冠心病治疗的新进展(2)
一项旨在了解TMR治疗有效性和安全性的多中心前瞻性临床试验[6]将112例心绞痛为4级的难治患者随机分为两组(保证两组患者的齐同可比性)：一组接受TMLR治疗；另一组予以最大量药物治疗。TMLR治疗组30天的死亡率和心肌梗死发生率均为零；随访6月时，TMLR治疗组死亡率为3.6%、非Q波心肌梗死的发生率为6%，另一组分别为3.5%、10%，两组患者均未出现Q波心肌梗死、心绞痛分级分别为1.4±1.4和3.4±1.0级(P<0.001)，TMLR治疗组78%的患者心绞痛改善大于2级而药物治疗组仅26%的患者获同样改善(P<0.001)。可见，对于难治性4级心绞痛患者同药物治疗相比TMLR治疗可明显地改善其症状但不降低其发病率和死亡率。
一项评价单独行CABG不能完全血运重建联合使用TMLR治疗的有效性的多中心前瞻性随机临床试验[7]初步结果显示：术后3月时，CABG+TMLR组死亡率(3%)明显低于单纯CABG组(10%)(P=0.03)；长期资料仍在随访中。
, 百拇医药 关于TMR改善心肌灌注方面的机制尚待阐明，相关证据部分来源于尸解资料：Cooley等[8]发现术后3个月TMR的激光孔道呈开放状态，部分孔道内皮化，可能长期保持开放，可初步论证心腔内氧合血经激光孔道直接灌注心肌，激光孔道可与心肌其它微循环结构广泛交通，使经激光孔道对心肌的灌注得到改善；Berlin的研究显示[9]：死于TMR的8名患者，他们的激光孔道在术后20天内即闭合。亦有资料证实在闭塞的激光孔道周围有密集的毛细血管网生成(Angiogenesis)，以此推测TMR的临床效应可能是因损伤后心肌炎症反应而伴发的新血管生成，或CO2激光通过释放生物效应促进心肌毛细血管等心肌微循环结构的发生发展；此外，部分学者提出由于激光对缺血区心肌神经纤维损伤致痛觉消失或(和)造成存活心肌的丢失减少氧耗量进而缓解患者的心绞痛症状[10,11,12]。可见，TMR远期疗效机制较复杂，尚需进一步研究探讨。
近年来，TMR及PTMR技术的应用日渐增加，虽为那些晚期冠心病患者带来了希望，但基于认识上的不足，应用者一定要严格把握其适应症，使之更好地为那些需要它的患者服务。
, 百拇医药
二、基因治疗
促进缺血区域新生血管的形成或促进缺血区侧枝循环血管的生长是当前国际上研究治疗缺血性心脏病的热门课题，以此而言，学者们提出了基因工程：将编码血管内皮生长因子(VEGF)的基因转入宿主细胞内表达VEGF[13]；将编码心肌蛋白的基因引入心肌细胞，调整心肌细胞内结构[14]等。
目前研究较多的是VEGF及纤维母细胞生长因子(FGF)，临床应用可采用经静脉、冠脉及心肌直接注射给药，血管内皮生长因子(VEGF)是特异作用于血管内皮细胞的高效促分裂剂，它可以通过VEGF的受体促进内皮细胞增殖和血管新生 (Angiogenesis)，有利于侧枝循环的建立[15,16]。现已成功地克隆出VEGF及受体基因，动物实验提示应用重组VEGF基因治疗冠状动脉和外周血管闭塞性病变，均可有效地促进新生血管生成和侧枝循环建立。Douglas 等对5名严重的慢性心肌缺血病人进行了一期临床试验[17]，开胸条件下在患者心肌内直接注射Ph VEGF165，初步临床结果表明可明显减轻病人心绞痛症状，增加运动耐量。最近，波士顿St.Elizabeth医学中心的研究者采用微创开胸术，将Ph VEGF165注入20例严重心绞痛病人心肌的4个部位中，纳入此项研究的患者年龄48～74岁，接受该治疗前，病人平均每周发作心绞痛60次，治疗1个月后，患者心绞痛发作减少到平均每周13次，完成6个月随访的10例病人中，心绞痛发作次数平均降至3.5次，10例病人中有7例现在已无心绞痛发作，无1例出现不良反应(摘自美国《医学论坛报》1999年3月18日)，其远期结果仍在随访中。
, http://www.100md.com
近年来的实验研究为基因治疗的临床应用虽提供了深厚的理论基础，但仍存在很多尚未解决的问题： VEGF基因治疗的主要限速因素是基因转移的方法，至今尚无简单易行、安全可靠的转基因方法，虽然病毒载体转移效率高，但有较强的毒副作用。国内外目前多采用开胸心肌内直接注射法，这种方法转基因效率低，手术危险大且技术复杂，不利于在临床推广；近年来，也有少数报告经导管/球囊转基因，但由于使用的导管、球囊不能长时间留置于体内持续释放基因，而且基因经导管到达病变部位的过程中及到达病变部位后，VEGF基因均可被血流冲刷掉，一方面也使病变局部的VEGF基因减少，影响治疗效果，另一方面易造成于血性播散，可能产生不利影响。已有实验证实这些因子经静脉注射可促进潜在的肿瘤生长，诱发糖尿病视网膜病变[18]，促进局部水肿及炎症性反应的发生，某些血管生长因子由于刺激纤维细胞及平滑肌细胞的生长而可能加速冠脉的狭窄[19]；也有报道大剂量注射bFGF可诱发贫血、血小板减少、膜性肾病及骨质增生[20]等。因此，探索转基因方法并验证其安全性及可靠性由为重要。, 百拇医药(王日胜)
一项评价单独行CABG不能完全血运重建联合使用TMLR治疗的有效性的多中心前瞻性随机临床试验[7]初步结果显示：术后3月时，CABG+TMLR组死亡率(3%)明显低于单纯CABG组(10%)(P=0.03)；长期资料仍在随访中。
, 百拇医药 关于TMR改善心肌灌注方面的机制尚待阐明，相关证据部分来源于尸解资料：Cooley等[8]发现术后3个月TMR的激光孔道呈开放状态，部分孔道内皮化，可能长期保持开放，可初步论证心腔内氧合血经激光孔道直接灌注心肌，激光孔道可与心肌其它微循环结构广泛交通，使经激光孔道对心肌的灌注得到改善；Berlin的研究显示[9]：死于TMR的8名患者，他们的激光孔道在术后20天内即闭合。亦有资料证实在闭塞的激光孔道周围有密集的毛细血管网生成(Angiogenesis)，以此推测TMR的临床效应可能是因损伤后心肌炎症反应而伴发的新血管生成，或CO2激光通过释放生物效应促进心肌毛细血管等心肌微循环结构的发生发展；此外，部分学者提出由于激光对缺血区心肌神经纤维损伤致痛觉消失或(和)造成存活心肌的丢失减少氧耗量进而缓解患者的心绞痛症状[10,11,12]。可见，TMR远期疗效机制较复杂，尚需进一步研究探讨。
近年来，TMR及PTMR技术的应用日渐增加，虽为那些晚期冠心病患者带来了希望，但基于认识上的不足，应用者一定要严格把握其适应症，使之更好地为那些需要它的患者服务。
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二、基因治疗
促进缺血区域新生血管的形成或促进缺血区侧枝循环血管的生长是当前国际上研究治疗缺血性心脏病的热门课题，以此而言，学者们提出了基因工程：将编码血管内皮生长因子(VEGF)的基因转入宿主细胞内表达VEGF[13]；将编码心肌蛋白的基因引入心肌细胞，调整心肌细胞内结构[14]等。
目前研究较多的是VEGF及纤维母细胞生长因子(FGF)，临床应用可采用经静脉、冠脉及心肌直接注射给药，血管内皮生长因子(VEGF)是特异作用于血管内皮细胞的高效促分裂剂，它可以通过VEGF的受体促进内皮细胞增殖和血管新生 (Angiogenesis)，有利于侧枝循环的建立[15,16]。现已成功地克隆出VEGF及受体基因，动物实验提示应用重组VEGF基因治疗冠状动脉和外周血管闭塞性病变，均可有效地促进新生血管生成和侧枝循环建立。Douglas 等对5名严重的慢性心肌缺血病人进行了一期临床试验[17]，开胸条件下在患者心肌内直接注射Ph VEGF165，初步临床结果表明可明显减轻病人心绞痛症状，增加运动耐量。最近，波士顿St.Elizabeth医学中心的研究者采用微创开胸术，将Ph VEGF165注入20例严重心绞痛病人心肌的4个部位中，纳入此项研究的患者年龄48～74岁，接受该治疗前，病人平均每周发作心绞痛60次，治疗1个月后，患者心绞痛发作减少到平均每周13次，完成6个月随访的10例病人中，心绞痛发作次数平均降至3.5次，10例病人中有7例现在已无心绞痛发作，无1例出现不良反应(摘自美国《医学论坛报》1999年3月18日)，其远期结果仍在随访中。
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近年来的实验研究为基因治疗的临床应用虽提供了深厚的理论基础，但仍存在很多尚未解决的问题： VEGF基因治疗的主要限速因素是基因转移的方法，至今尚无简单易行、安全可靠的转基因方法，虽然病毒载体转移效率高，但有较强的毒副作用。国内外目前多采用开胸心肌内直接注射法，这种方法转基因效率低，手术危险大且技术复杂，不利于在临床推广；近年来，也有少数报告经导管/球囊转基因，但由于使用的导管、球囊不能长时间留置于体内持续释放基因，而且基因经导管到达病变部位的过程中及到达病变部位后，VEGF基因均可被血流冲刷掉，一方面也使病变局部的VEGF基因减少，影响治疗效果，另一方面易造成于血性播散，可能产生不利影响。已有实验证实这些因子经静脉注射可促进潜在的肿瘤生长，诱发糖尿病视网膜病变[18]，促进局部水肿及炎症性反应的发生，某些血管生长因子由于刺激纤维细胞及平滑肌细胞的生长而可能加速冠脉的狭窄[19]；也有报道大剂量注射bFGF可诱发贫血、血小板减少、膜性肾病及骨质增生[20]等。因此，探索转基因方法并验证其安全性及可靠性由为重要。, 百拇医药(王日胜)