近年来，由于分子细胞生物学的发展，对心力衰竭(心衰)发生发展机制的研究正在逐步深入，而国际上大规模、随机双盲、有对照的临床试验又对心衰的治疗提供了大量的实证。因而，心衰的治疗概念有了较大的改变和更新。
一、心衰发生发展的机制[1-3]
心室重塑是导致心衰发生发展的基本机制。心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括，心肌细胞肥大、凋亡；胚胎基因和蛋白的再表达，心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化，临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变(模径增加→球状)。心室重塑是一个非常复杂的过程，其确切的机制还不甚明了，有多种因素参与作用，包括：神经内分泌的激活、细胞因子的活化、细胞内信息传导通路的改变，基因表达的异常和多种基因之间的相互作用等等。心室重塑的促进因子有：RA系统、去甲肾上腺素、内皮素等；拮抗因子有：缓激肽、NO等。其中研究较多的是血管紧张素II-血管紧张素转换酶系统(AII-ACE系统)，特别是心脏组织RA系统的自分泌、旁分泌作用以及AII-醛固酮系统。应用ACE抑制剂、β-阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂均能改善心室重塑。
临床上如何判断心室重塑？也就是心室重塑的临床替代指标(clinical surrogate marker)是什么？根据临床 试验的实证，左室肥厚是最强的预测心血管疾病危险性的指标。一旦心腔扩大后，则左室射血分数(LVEF)是预测心衰预后的独立危险因子，与心衰的死亡率成反比。虽然心室重塑是一种自身不断(self-perpetuating)的进程，然而实验研究和临床试验均表明，经过药物干预，心室重塑的过程是可以缓解的。已肯定有心脏增大的患者，ACE抑制剂和β-受体阻滞剂均有使心脏缩小的报告。
二、心衰的治疗[4-7]
1.舒张性心衰：是由于左心室舒张期主动松驰能力受损和心肌僵硬度增加，左心室在舒张期的充盈受损而使心搏量减少，左室舒张末期压增高而发生心衰。舒张性心衰可与收缩性心衰同时出现，亦可单独存在。单纯性舒张性心衰的发生率因原发病而异，因而文献报告差别很大(13%—42%)，预后优于收缩性心衰患者。
舒张性心衰的临床特点：心肌显著肥厚、左心室内径正常而左房增大、代表收缩功能的LVEF正常、左室舒张期充盈减低。
舒张性心衰的治疗：(1)为缓解肺淤血，可应用静脉扩张剂和利尿剂，但治疗宜小剂量开始，以免过度减少心输出量而发生低血压。(2)调整心率和心律非常重要：心动过速时，舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。窦性心律对维持房室同步、增加心室充盈十分重要，心房颤动(房颤)常致心功能明显恶化，宜迅速转复，并维持窦性心律。(3)逆转左室肥厚，可改善舒张功能，以ACE抑制剂最佳。钙拮抗剂、β-阻滞剂亦可应用。(4)去除引起心衰的因素，如积极控制血压，改善心肌缺血等。β阻滞剂适用于冠心病伴活动性心肌缺血患者，可改善舒张功能；此外β阻滞剂减慢心率，亦有助于增加舒张期充盈。(5)正性肌力药和动脉扩张剂不适用于舒张性心衰，如地高辛并无正性松驰作用。(6)如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。
2.收缩性心衰：是因心脏收缩功能障碍致收缩期排空能力减弱而引起的心衰。临床特点：心室腔扩大，心室收缩末容积增大、LVEF降低。
改善衰竭心脏作功的治疗手段有三种方式：(1)药物直接刺激心肌收缩而增加LVEF。这种方法例如应用正性肌力药多巴酚丁胺和米力农，虽在短期内可产生即刻的血液动力学效益，但长期治疗可增加患病率和死亡率。(2)通过降低左室射血阻抗而增加LVEF，即血管扩张剂的应用。虽然可在短期内缓解症状，但长期治疗不一定有效。(3)通过影响心脏重塑而增加LVEF，即神经内分泌拮抗剂的应用。例如ACE抑制剂、β-受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，虽然不一定有即刻的效益，但长期治疗可降低死亡率和心血管事件的危险性。比较上述三种方式可以明确：最有效的心衰治疗方法应是针对其发生发展的机制，而不是仅仅刺激心肌收缩力。因此目前收缩性心衰的治疗，在传统的三联疗法(ACE抑制剂、利尿剂和地高辛)基础上，已将β-受体阻滞剂列入心衰的标准治疗。
三、治疗心衰的药物[4-7]
ACE抑制剂：是三联疗法的根本。已有39个治疗心衰的临床试验(8308例心衰，1361例死亡)。全部入选患者均为收缩性心衰、LVEF<35%～45%，均同时应用利尿剂，有的并用地高辛。结果对轻、中、重度心衰及有或无冠心病患者均有效。亚组分析进一步表明ACE抑制剂能延缓心室重塑，阻止心室扩大的发展。更重要的是ACE抑制剂能延缓心室重塑，阻止心室扩大的发展，ACE抑制剂使死亡的危险性下降24%。基于上述大量的实证，美国和欧洲的心衰治疗指南一致认为：全部心衰患者，包括NYHA I级、无症状性心衰(LVEF<35%～45%)，均需应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受，而且需无限期的终生应用。治疗宜从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善与否及程度来调整剂量。欧洲心脏病学会推荐的靶剂量为：依那普利5~10mg、一日二次，培哚普利4mg、一日一次，卡托普利25~50mg、一日三次。ACE抑制剂在增量过程中如出现低血压或低灌注(如肾功能变化、脑缺血症状：眩晕、晕厥)时，应首先将利尿剂减量；停用其它对心衰无价值的扩血管剂如：α受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸盐制剂等。肾功能轻度异常(尿素氮≤12mmol/L,肌酐≤200μmol/L，血钾<5.5mmol/L)，仍可继续应用。 (戴闺柱)
一、心衰发生发展的机制[1-3]
心室重塑是导致心衰发生发展的基本机制。心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括，心肌细胞肥大、凋亡；胚胎基因和蛋白的再表达，心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化，临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变(模径增加→球状)。心室重塑是一个非常复杂的过程，其确切的机制还不甚明了，有多种因素参与作用，包括：神经内分泌的激活、细胞因子的活化、细胞内信息传导通路的改变，基因表达的异常和多种基因之间的相互作用等等。心室重塑的促进因子有：RA系统、去甲肾上腺素、内皮素等；拮抗因子有：缓激肽、NO等。其中研究较多的是血管紧张素II-血管紧张素转换酶系统(AII-ACE系统)，特别是心脏组织RA系统的自分泌、旁分泌作用以及AII-醛固酮系统。应用ACE抑制剂、β-阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂均能改善心室重塑。
临床上如何判断心室重塑？也就是心室重塑的临床替代指标(clinical surrogate marker)是什么？根据临床 试验的实证，左室肥厚是最强的预测心血管疾病危险性的指标。一旦心腔扩大后，则左室射血分数(LVEF)是预测心衰预后的独立危险因子，与心衰的死亡率成反比。虽然心室重塑是一种自身不断(self-perpetuating)的进程，然而实验研究和临床试验均表明，经过药物干预，心室重塑的过程是可以缓解的。已肯定有心脏增大的患者，ACE抑制剂和β-受体阻滞剂均有使心脏缩小的报告。
二、心衰的治疗[4-7]
1.舒张性心衰：是由于左心室舒张期主动松驰能力受损和心肌僵硬度增加，左心室在舒张期的充盈受损而使心搏量减少，左室舒张末期压增高而发生心衰。舒张性心衰可与收缩性心衰同时出现，亦可单独存在。单纯性舒张性心衰的发生率因原发病而异，因而文献报告差别很大(13%—42%)，预后优于收缩性心衰患者。
舒张性心衰的临床特点：心肌显著肥厚、左心室内径正常而左房增大、代表收缩功能的LVEF正常、左室舒张期充盈减低。
舒张性心衰的治疗：(1)为缓解肺淤血，可应用静脉扩张剂和利尿剂，但治疗宜小剂量开始，以免过度减少心输出量而发生低血压。(2)调整心率和心律非常重要：心动过速时，舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。窦性心律对维持房室同步、增加心室充盈十分重要，心房颤动(房颤)常致心功能明显恶化，宜迅速转复，并维持窦性心律。(3)逆转左室肥厚，可改善舒张功能，以ACE抑制剂最佳。钙拮抗剂、β-阻滞剂亦可应用。(4)去除引起心衰的因素，如积极控制血压，改善心肌缺血等。β阻滞剂适用于冠心病伴活动性心肌缺血患者，可改善舒张功能；此外β阻滞剂减慢心率，亦有助于增加舒张期充盈。(5)正性肌力药和动脉扩张剂不适用于舒张性心衰，如地高辛并无正性松驰作用。(6)如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。
2.收缩性心衰：是因心脏收缩功能障碍致收缩期排空能力减弱而引起的心衰。临床特点：心室腔扩大，心室收缩末容积增大、LVEF降低。
改善衰竭心脏作功的治疗手段有三种方式：(1)药物直接刺激心肌收缩而增加LVEF。这种方法例如应用正性肌力药多巴酚丁胺和米力农，虽在短期内可产生即刻的血液动力学效益，但长期治疗可增加患病率和死亡率。(2)通过降低左室射血阻抗而增加LVEF，即血管扩张剂的应用。虽然可在短期内缓解症状，但长期治疗不一定有效。(3)通过影响心脏重塑而增加LVEF，即神经内分泌拮抗剂的应用。例如ACE抑制剂、β-受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，虽然不一定有即刻的效益，但长期治疗可降低死亡率和心血管事件的危险性。比较上述三种方式可以明确：最有效的心衰治疗方法应是针对其发生发展的机制，而不是仅仅刺激心肌收缩力。因此目前收缩性心衰的治疗，在传统的三联疗法(ACE抑制剂、利尿剂和地高辛)基础上，已将β-受体阻滞剂列入心衰的标准治疗。
三、治疗心衰的药物[4-7]
ACE抑制剂：是三联疗法的根本。已有39个治疗心衰的临床试验(8308例心衰，1361例死亡)。全部入选患者均为收缩性心衰、LVEF<35%～45%，均同时应用利尿剂，有的并用地高辛。结果对轻、中、重度心衰及有或无冠心病患者均有效。亚组分析进一步表明ACE抑制剂能延缓心室重塑，阻止心室扩大的发展。更重要的是ACE抑制剂能延缓心室重塑，阻止心室扩大的发展，ACE抑制剂使死亡的危险性下降24%。基于上述大量的实证，美国和欧洲的心衰治疗指南一致认为：全部心衰患者，包括NYHA I级、无症状性心衰(LVEF<35%～45%)，均需应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受，而且需无限期的终生应用。治疗宜从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善与否及程度来调整剂量。欧洲心脏病学会推荐的靶剂量为：依那普利5~10mg、一日二次，培哚普利4mg、一日一次，卡托普利25~50mg、一日三次。ACE抑制剂在增量过程中如出现低血压或低灌注(如肾功能变化、脑缺血症状：眩晕、晕厥)时，应首先将利尿剂减量；停用其它对心衰无价值的扩血管剂如：α受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸盐制剂等。肾功能轻度异常(尿素氮≤12mmol/L,肌酐≤200μmol/L，血钾<5.5mmol/L)，仍可继续应用。 (戴闺柱)