冠心病介入治疗进展(1)
一、冠心病介入治疗概述
经皮冠脉介入治疗始于1977年，是采用导管的方法，解除冠状动脉的阻塞、消除冠脉狭窄、恢复冠状动脉前向血流的治疗。冠状动脉的介入治疗诞生以来，改变了冠心病内科治疗的现状，发展极为迅猛，目前已成为心血管病学中相对独立的一个分支学科，成为治疗缺血性心脏病的基石之一。
冠心病的介入治疗包括经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)、冠状动脉内支架(stent)植入术、冠状动脉内膜旋切术、冠状动脉激光成形术，以及激光心肌血管重建术等。静脉和冠脉内溶栓治疗的目的为恢复梗死相关冠状动脉的前向血流，通常也归入介入范畴。本文重点介绍冠状动脉介入治疗领域的最新进展，选择静脉溶栓、支架植入、抗血小板治疗以及再狭窄等几个内容介绍。
二、静脉溶栓
1975年，Dewood等人通过对急性心肌梗死病人进行冠状动脉造影检查，发现90%以上的梗死相关血管因血栓而完全闭塞，奠定了溶栓治疗的理论基础。30年来，溶栓理论和实践迅速发展，在临床中得到了非常广泛的应用。
, http://www.100md.com
实现堵塞的梗死相关血管再灌注是急性心肌梗死静脉溶栓治疗的主要目的。过去20年来的临床实践表明，早期、完全、持续地恢复梗死相关血管的灌注极为重要。血管造影资料(5498例)表明死亡率与梗死相关血管的前向血流恢复程度有关，TIMI 3、2和1-0级的死亡率分别为3.7%、6.1%和9.3%。目前对于适合再灌注治疗的急性心肌梗死病人开放梗死相关血管有急诊静脉溶栓和急诊PTCA/stent两种方法，是首选溶栓治疗，还是原发性急诊PTCA/支架植入一直有争论。相对而言，静脉溶栓治疗的特点：(1)无明显的学习曲线，许多医师和医院能够获得一致的结果，适用于各级医院；(2)就诊-溶栓治疗间隔时间短，一般90%)，减少溶栓剂的用量及早期再堵塞的危险性，而不增加出血并发症。静脉溶栓的不足之处为：(1)25%的堵塞性血栓溶栓治疗无效；(2)不能获得完全持续的梗死相关血管开放，有严重的残余狭窄，TIMI 3级率为31.5% ~ 63.2%(15项研究5475例冠脉造影)，有36.8% ~ 68.5%的病人不能获得适当的再灌注；(3)再堵塞(早期5% ~ 10%，晚期30%)、死亡、卒中及缺血事件的发生率高；(4)溶栓治疗对心肌的直接损害，如室壁或斑块内出血、促凝、炎症及抑制左室功能。静脉溶栓能获得持续再灌注者不足50%。而急诊冠脉介入手术(PTCA或支架植入)的特点为：(1)能够获得完全持续的梗死相关血管开放，TIMI 3级率高达98%。GUSTO IIb纳入急性心肌梗死 1000余例，与t-PA溶栓相比，原发性急诊PTCA显著降低30天的联合终点(死亡、再梗死和卒中，13.7%对9.6%)，这种有益作用在6个月时减弱(16.1%对14.1%)；(2)并发症与溶栓治疗相似。原发急诊介入手术的缺陷为：(1)学习曲线明显，以上结果来自设备条件好、术者经验丰富的医院，不能外延到普通社会医院，普通社会医院注册资料表明原发性PTCA和溶栓两种方案的住院病死率无显著性差异(5.6%对5.5%)；(2)就诊-施行介入手术的间隔时间长，一般为120分钟，在组织好的医院，可在75分钟内完成；(3)医疗费用高，在我国许多病人不能承受；(4)大约50 %的病变不适合于原发性PTCA/stent治疗，其中约34%是由于靶血管直径<3mm，主要是左前降支。另外，介入手术开放梗死相关血管后，也存在有微血管的再灌注损伤，在完全开放梗死相关血管后，还应加强辅助药物治疗，以改善微血管的再灌注。, 百拇医药(陈明哲 孙威)
经皮冠脉介入治疗始于1977年，是采用导管的方法，解除冠状动脉的阻塞、消除冠脉狭窄、恢复冠状动脉前向血流的治疗。冠状动脉的介入治疗诞生以来，改变了冠心病内科治疗的现状，发展极为迅猛，目前已成为心血管病学中相对独立的一个分支学科，成为治疗缺血性心脏病的基石之一。
冠心病的介入治疗包括经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)、冠状动脉内支架(stent)植入术、冠状动脉内膜旋切术、冠状动脉激光成形术，以及激光心肌血管重建术等。静脉和冠脉内溶栓治疗的目的为恢复梗死相关冠状动脉的前向血流，通常也归入介入范畴。本文重点介绍冠状动脉介入治疗领域的最新进展，选择静脉溶栓、支架植入、抗血小板治疗以及再狭窄等几个内容介绍。
二、静脉溶栓
1975年，Dewood等人通过对急性心肌梗死病人进行冠状动脉造影检查，发现90%以上的梗死相关血管因血栓而完全闭塞，奠定了溶栓治疗的理论基础。30年来，溶栓理论和实践迅速发展，在临床中得到了非常广泛的应用。
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实现堵塞的梗死相关血管再灌注是急性心肌梗死静脉溶栓治疗的主要目的。过去20年来的临床实践表明，早期、完全、持续地恢复梗死相关血管的灌注极为重要。血管造影资料(5498例)表明死亡率与梗死相关血管的前向血流恢复程度有关，TIMI 3、2和1-0级的死亡率分别为3.7%、6.1%和9.3%。目前对于适合再灌注治疗的急性心肌梗死病人开放梗死相关血管有急诊静脉溶栓和急诊PTCA/stent两种方法，是首选溶栓治疗，还是原发性急诊PTCA/支架植入一直有争论。相对而言，静脉溶栓治疗的特点：(1)无明显的学习曲线，许多医师和医院能够获得一致的结果，适用于各级医院；(2)就诊-溶栓治疗间隔时间短，一般90%)，减少溶栓剂的用量及早期再堵塞的危险性，而不增加出血并发症。静脉溶栓的不足之处为：(1)25%的堵塞性血栓溶栓治疗无效；(2)不能获得完全持续的梗死相关血管开放，有严重的残余狭窄，TIMI 3级率为31.5% ~ 63.2%(15项研究5475例冠脉造影)，有36.8% ~ 68.5%的病人不能获得适当的再灌注；(3)再堵塞(早期5% ~ 10%，晚期30%)、死亡、卒中及缺血事件的发生率高；(4)溶栓治疗对心肌的直接损害，如室壁或斑块内出血、促凝、炎症及抑制左室功能。静脉溶栓能获得持续再灌注者不足50%。而急诊冠脉介入手术(PTCA或支架植入)的特点为：(1)能够获得完全持续的梗死相关血管开放，TIMI 3级率高达98%。GUSTO IIb纳入急性心肌梗死 1000余例，与t-PA溶栓相比，原发性急诊PTCA显著降低30天的联合终点(死亡、再梗死和卒中，13.7%对9.6%)，这种有益作用在6个月时减弱(16.1%对14.1%)；(2)并发症与溶栓治疗相似。原发急诊介入手术的缺陷为：(1)学习曲线明显，以上结果来自设备条件好、术者经验丰富的医院，不能外延到普通社会医院，普通社会医院注册资料表明原发性PTCA和溶栓两种方案的住院病死率无显著性差异(5.6%对5.5%)；(2)就诊-施行介入手术的间隔时间长，一般为120分钟，在组织好的医院，可在75分钟内完成；(3)医疗费用高，在我国许多病人不能承受；(4)大约50 %的病变不适合于原发性PTCA/stent治疗，其中约34%是由于靶血管直径<3mm，主要是左前降支。另外，介入手术开放梗死相关血管后，也存在有微血管的再灌注损伤，在完全开放梗死相关血管后，还应加强辅助药物治疗，以改善微血管的再灌注。, 百拇医药(陈明哲 孙威)