冠心病介入治疗进展(2)
目前在尝试静脉溶栓和急诊冠脉介入手术治疗联合应用。早期的随机临床试验表明溶栓后立即进行常规PTCA治疗并无明显益处，与动脉壁内出血和突发性闭塞发生率较高有关。最近的PACT试验表明半量t-PA(50mg冲注)与原发性PTCA联用，不增加并发症的发生率，在PTCA前已有60.5%的梗死相关血管再通，这样就可以获得早、全、持续再灌注的目的。由于技术的限制，即使是富有经验的术者也难以大幅度的缩短就诊-实施急诊介入手术的间隔时间，因此在救护车上宜及早地给予半量溶栓剂或IIb/IIIa抑制剂，尽可能地缩短就诊-溶栓治疗时间，获得更早的再灌注。溶栓剂或IIb/IIIa抑制剂与原发性PTCA或支架联用可以安全地获得双重益处：即药物的早期再灌注和介入的完全持续再灌注。
综上所述，根据我国国情，在尚未开展急诊冠脉介入手术或缺乏经验的医院，急诊科应备有溶栓剂可供24小时随时应用或在救护车给药，宜首选溶栓治疗；在有条件、急诊冠脉介入手术经验丰富的医院，宜首选小剂量溶栓或IIb/IIIa抑制剂与原发性PTCA或支架联合治疗，快速组织介入组成员及尽量缩短就诊-实施急诊介入手术的间隔时间十分重要。对于<55岁、下壁心梗和无并发症的低危亚组(死亡率3% ~ 4%)，很难确定那种方案更具有优势。在作出决定时，应当回答：此时此地采用哪种方案能够最安全、最迅速地打开梗死相关血管，获得早、全、持续的再灌注。
, http://www.100md.com
静脉溶栓进一步的研究集中在：(1)目前尚无大规模的临床试验准确地确定两种方案之间的差异，需要大规模的临床试验验证药物和急诊介入手术方案的相对价值；(2)必须注意所得结果的普遍化；(3)必须认识从每种方案能最大获益的亚组；(4)溶栓的挑战在于既要提高90分钟再灌注的质量，并要维持血流灌注，避免再堵塞；(5) 急诊介入手术的挑战在于缩短就诊-实施急诊介入手术时间，优化小血管的治疗；(6)"时间就是心肌"，现在已经进入溶栓与急诊介入手术联用治疗急性心梗的时代，以获得早、全、持续的再灌注。(7)重视探讨微血管损伤对远期临床结果的影响及治疗对策。
三、冠状动脉内支架植入术
冠状动脉内支架植入是过去10年心血管领域最重要的进展之一，作为治疗缺血性心脏病的主要方法以惊人的速度增加，在大多数介入中心，50%-75%的PTCA患者植入支架，我国目前支架植入率占PTCA的80%以上。支架的植入比例总趋势是在经验丰富的医院在下降，而在缺乏经验的医院在上升。追求"视觉效果"和初步随机试验的有益结果是主要驱动因素，双重抗血小板治疗降低支架血栓形成进一步促进了支架应用的增加。大规模临床随机对照试验的结果显示，与PTCA相比，支架的死亡率和再梗死率高，目前支架的临床益处主要表现在降低再次靶血管再通，可提高生活质量。
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目前临床使用的冠状动脉内支架已有20多种，随着技术的进步和操作者经验的积累，过去认为不适合介入治疗的病变目前也可以进行支架植入治疗，越来越多的适用于特殊病变的支架也正在研制或临床试用中，如用于分叉病变的Jostent B、Bard Bifurcation 支架；边支病变的NIRSide、Jostent S；开口病变的Pura-Vario A及冠状动脉瘤或穿孔的Jostent Coronary Stent Graft等。为降低再狭窄的发生，放射性支架和许多种包被支架(合成材料或天然材料)也在研制或临床试验之中。实验和某些临床试验提示不同的支架在不同的病变会有更大的益处，但不同的支架对临床结果是否具有不同的影响尚无明确答案，在"支架对支架"的试验中也未证明支架的材料和设计不同是否会影响临床结果。ACSENT、SMART和GR II支架对支架试验表明与Palmaz-Schatz比， Multi-Link和Micro Stent II的近期和远期效果无显著差异，而GR II 30天支架血栓形成和9个月死亡及再次靶血管再通均显著增高。非常有必要以标准Palmaz-Schatz为对照，比较所有支架或支架间相互比较对临床结果的影响。应当注意自膨式Wallstent支架自膨胀超过参照血管直径0.7mm是以后发生再狭窄的强力预测因素，因此有必要进一步研究确定支架传送和释放方式特殊的优缺点。, http://www.100md.com(陈明哲 孙威)
综上所述，根据我国国情，在尚未开展急诊冠脉介入手术或缺乏经验的医院，急诊科应备有溶栓剂可供24小时随时应用或在救护车给药，宜首选溶栓治疗；在有条件、急诊冠脉介入手术经验丰富的医院，宜首选小剂量溶栓或IIb/IIIa抑制剂与原发性PTCA或支架联合治疗，快速组织介入组成员及尽量缩短就诊-实施急诊介入手术的间隔时间十分重要。对于<55岁、下壁心梗和无并发症的低危亚组(死亡率3% ~ 4%)，很难确定那种方案更具有优势。在作出决定时，应当回答：此时此地采用哪种方案能够最安全、最迅速地打开梗死相关血管，获得早、全、持续的再灌注。
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静脉溶栓进一步的研究集中在：(1)目前尚无大规模的临床试验准确地确定两种方案之间的差异，需要大规模的临床试验验证药物和急诊介入手术方案的相对价值；(2)必须注意所得结果的普遍化；(3)必须认识从每种方案能最大获益的亚组；(4)溶栓的挑战在于既要提高90分钟再灌注的质量，并要维持血流灌注，避免再堵塞；(5) 急诊介入手术的挑战在于缩短就诊-实施急诊介入手术时间，优化小血管的治疗；(6)"时间就是心肌"，现在已经进入溶栓与急诊介入手术联用治疗急性心梗的时代，以获得早、全、持续的再灌注。(7)重视探讨微血管损伤对远期临床结果的影响及治疗对策。
三、冠状动脉内支架植入术
冠状动脉内支架植入是过去10年心血管领域最重要的进展之一，作为治疗缺血性心脏病的主要方法以惊人的速度增加，在大多数介入中心，50%-75%的PTCA患者植入支架，我国目前支架植入率占PTCA的80%以上。支架的植入比例总趋势是在经验丰富的医院在下降，而在缺乏经验的医院在上升。追求"视觉效果"和初步随机试验的有益结果是主要驱动因素，双重抗血小板治疗降低支架血栓形成进一步促进了支架应用的增加。大规模临床随机对照试验的结果显示，与PTCA相比，支架的死亡率和再梗死率高，目前支架的临床益处主要表现在降低再次靶血管再通，可提高生活质量。
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目前临床使用的冠状动脉内支架已有20多种，随着技术的进步和操作者经验的积累，过去认为不适合介入治疗的病变目前也可以进行支架植入治疗，越来越多的适用于特殊病变的支架也正在研制或临床试用中，如用于分叉病变的Jostent B、Bard Bifurcation 支架；边支病变的NIRSide、Jostent S；开口病变的Pura-Vario A及冠状动脉瘤或穿孔的Jostent Coronary Stent Graft等。为降低再狭窄的发生，放射性支架和许多种包被支架(合成材料或天然材料)也在研制或临床试验之中。实验和某些临床试验提示不同的支架在不同的病变会有更大的益处，但不同的支架对临床结果是否具有不同的影响尚无明确答案，在"支架对支架"的试验中也未证明支架的材料和设计不同是否会影响临床结果。ACSENT、SMART和GR II支架对支架试验表明与Palmaz-Schatz比， Multi-Link和Micro Stent II的近期和远期效果无显著差异，而GR II 30天支架血栓形成和9个月死亡及再次靶血管再通均显著增高。非常有必要以标准Palmaz-Schatz为对照，比较所有支架或支架间相互比较对临床结果的影响。应当注意自膨式Wallstent支架自膨胀超过参照血管直径0.7mm是以后发生再狭窄的强力预测因素，因此有必要进一步研究确定支架传送和释放方式特殊的优缺点。, http://www.100md.com(陈明哲 孙威)