冠心病介入治疗进展(3)
目前的情况是，支架植入已迅速并完全为心脏病学领域所接受，在世界范围内许多介入中心，对过去认为不适合植入支架的病变，如小血管、分叉、广泛的弥漫性病变，也进行支架植入治疗，但缺乏资料支持这些应用，而且在PTCA(stent-like)获得极好的病例，也无资料证明植入支架是必要的、有益的。所以应认真确认支架植入的适应症：(1)术中出现突发性或濒临性血管闭塞；(2)de novo局限性病变、血管直径>3mm，降低再狭窄；(3)大隐静脉移植的局限性病变；(4)完全性堵塞；(5)急性心肌梗死。
在此讨论几个支架植入的特殊问题。
1. 支架植入是否需要常规高压球囊扩张？虽然高压球囊扩张可以使支架完全膨胀、贴壁，可以明显减少急性和亚急性支架血栓形成，但它可引起深部中层的损伤，增加再狭窄的发生率。理想的支架膨胀和最小的组织损伤间的平衡应当成为目前进行临床研究的焦点。
2. 弥漫性冠状动脉病变(狭窄长度>20mm)是一个常见的介入问题，约占20%，介入治疗的近期和远期效果均不如孤立病变满意，用粥样斑块旋切术和准分子激光血管成形术较PTCA并无明显的优势，支架植入的效果目前尚有争议，早期采用多支架植入(>3个支架)的方法，支架血栓形成和再狭窄的发生率相当高，随着支架植入技术的提高和抗血小板方案的应用，临床效果已经有了明显的改善，最近的几项研究表明支架植入是治疗弥漫性病变有前景的一线治疗方法。一项对47例病变长度平均63mm、植入4个以上支架的研究结果表明，成功率96%，无严重并发症，围介入期心梗为23%，随访1年心脏事件发生率25%，28%需再次行靶血管再通。所有的长病变是否都需要植入支架目前尚有争议，对于长夹层，一致认为植入1个以上支架适当覆盖夹层，在大多数病人可避免急诊冠状动脉搭桥，对于这样严重的夹层球囊扩张常不能使夹层贴壁，缺血并发症多，是有害的，应选择支架治疗。对于20～25mm的弥漫性病变，并不支持普遍的支架植入，理由为：(1)目前的资料主要是根据观察研究，小血管和高度扭曲血管患者被除外，病例选择有明显的偏见；(2)尽管文献报道长病变植入支架的再次血管再通率相当低，但是否确实低于其他治疗方法尚不清楚；(3)虽有长支架可用，但弥漫性、扭曲病变常需植入多个支架，明显增加医疗费用；(4)易产生弥漫性支架内再狭窄，这是目前难以处理的一个问题，再次狭窄率高达42%～75%，常需要再次PTCA或冠状动脉搭桥，因此，在支架内再狭窄问题解决之前，采用“全金属茄克”的方法治疗弥漫性冠状动脉病变要慎重考虑。多数观点认为，选择“点状支架植入”(spot stenting)，仅覆盖PTCA后最严重的残余狭窄或夹层可能最有优势，但有待大规模随机临床试验加以证实。
, 百拇医药
3. 小血管病变的支架植入治疗。小血管是指直径<3mm的冠状动脉，它供血的心肌少，完全性堵塞后的临床危险性低。小血管PTCA有许多困难和缺陷，其残余狭窄往往更为明显，再狭窄发生率高，易引起突发性或濒临性闭塞，需要植入支架。但小血管的结构与大血管不同，易引起支架膨胀不全，将使用于大血管的支架用于小血管可以导致更大的金属/组织表面接触、更小的内腔、更大的血栓形成的危险、涡流增加及再狭窄率增高。STRESS I、II荟萃分析表明对于小血管病变PTCA更为有效，植入支架可能并没有更多的益处。
NIR、BeStent、AVE Microstent和2.5mm GR II等支架适合于小血管病变，用2.5mm GR II和AVE Microstent支架治疗小血管病变的随机试验正在进行之中。目前一致认为小血管(<2.5mm)内植入支架的价值还不清楚，有待于新的支架设计、大规模注册及随机临床试验加以解决。
四、抗血小板治疗进展, 百拇医药(陈明哲 孙威)
在此讨论几个支架植入的特殊问题。
1. 支架植入是否需要常规高压球囊扩张？虽然高压球囊扩张可以使支架完全膨胀、贴壁，可以明显减少急性和亚急性支架血栓形成，但它可引起深部中层的损伤，增加再狭窄的发生率。理想的支架膨胀和最小的组织损伤间的平衡应当成为目前进行临床研究的焦点。
2. 弥漫性冠状动脉病变(狭窄长度>20mm)是一个常见的介入问题，约占20%，介入治疗的近期和远期效果均不如孤立病变满意，用粥样斑块旋切术和准分子激光血管成形术较PTCA并无明显的优势，支架植入的效果目前尚有争议，早期采用多支架植入(>3个支架)的方法，支架血栓形成和再狭窄的发生率相当高，随着支架植入技术的提高和抗血小板方案的应用，临床效果已经有了明显的改善，最近的几项研究表明支架植入是治疗弥漫性病变有前景的一线治疗方法。一项对47例病变长度平均63mm、植入4个以上支架的研究结果表明，成功率96%，无严重并发症，围介入期心梗为23%，随访1年心脏事件发生率25%，28%需再次行靶血管再通。所有的长病变是否都需要植入支架目前尚有争议，对于长夹层，一致认为植入1个以上支架适当覆盖夹层，在大多数病人可避免急诊冠状动脉搭桥，对于这样严重的夹层球囊扩张常不能使夹层贴壁，缺血并发症多，是有害的，应选择支架治疗。对于20～25mm的弥漫性病变，并不支持普遍的支架植入，理由为：(1)目前的资料主要是根据观察研究，小血管和高度扭曲血管患者被除外，病例选择有明显的偏见；(2)尽管文献报道长病变植入支架的再次血管再通率相当低，但是否确实低于其他治疗方法尚不清楚；(3)虽有长支架可用，但弥漫性、扭曲病变常需植入多个支架，明显增加医疗费用；(4)易产生弥漫性支架内再狭窄，这是目前难以处理的一个问题，再次狭窄率高达42%～75%，常需要再次PTCA或冠状动脉搭桥，因此，在支架内再狭窄问题解决之前，采用“全金属茄克”的方法治疗弥漫性冠状动脉病变要慎重考虑。多数观点认为，选择“点状支架植入”(spot stenting)，仅覆盖PTCA后最严重的残余狭窄或夹层可能最有优势，但有待大规模随机临床试验加以证实。
, 百拇医药
3. 小血管病变的支架植入治疗。小血管是指直径<3mm的冠状动脉，它供血的心肌少，完全性堵塞后的临床危险性低。小血管PTCA有许多困难和缺陷，其残余狭窄往往更为明显，再狭窄发生率高，易引起突发性或濒临性闭塞，需要植入支架。但小血管的结构与大血管不同，易引起支架膨胀不全，将使用于大血管的支架用于小血管可以导致更大的金属/组织表面接触、更小的内腔、更大的血栓形成的危险、涡流增加及再狭窄率增高。STRESS I、II荟萃分析表明对于小血管病变PTCA更为有效，植入支架可能并没有更多的益处。
NIR、BeStent、AVE Microstent和2.5mm GR II等支架适合于小血管病变，用2.5mm GR II和AVE Microstent支架治疗小血管病变的随机试验正在进行之中。目前一致认为小血管(<2.5mm)内植入支架的价值还不清楚，有待于新的支架设计、大规模注册及随机临床试验加以解决。
四、抗血小板治疗进展, 百拇医药(陈明哲 孙威)