慢性心力衰竭治疗的现状(2)
改善衰竭心脏作功的治疗手段有三种方式：(1)药物直接刺激心肌收缩而增加LVEF。这种方法例如应用正性肌力药多巴酚丁胺和米力农，虽在短期内可产生即刻的血液动力学效益，但长期治疗可增加患病率和死亡率。(2)通过降低左室射血阻抗而增加LVEF，即血管扩张剂的应用。虽然可在短期内缓解症状，但长期治疗不一定有效。(3)通过影响心脏重塑而增加LVEF，即神经内分泌拮抗剂的应用。例如ACE抑制剂、β-受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，虽然不一定有即刻的效益，但长期治疗可降低死亡率和心血管事件的危险性。比较上述三种方式可以明确：最有效的心衰治疗方法应是针对其发生发展的机制，而不是仅仅刺激心肌收缩力。因此目前收缩性心衰的治疗，在传统的三联疗法(ACE抑制剂、利尿剂和地高辛)基础上，已将β-受体阻滞剂列入心衰的标准治疗。
三、治疗心衰的药物[4-7]
ACE抑制剂：是三联疗法的根本。已有39个治疗心衰的临床试验(8308例心衰，1361例死亡)。全部入选患者均为收缩性心衰、LVEF<35%～45%，均同时应用利尿剂，有的并用地高辛。结果对轻、中、重度心衰及有或无冠心病患者均有效。亚组分析进一步表明ACE抑制剂能延缓心室重塑，阻止心室扩大的发展。更重要的是ACE抑制剂能延缓心室重塑，阻止心室扩大的发展，ACE抑制剂使死亡的危险性下降24%。基于上述大量的实证，美国和欧洲的心衰治疗指南一致认为：全部心衰患者，包括NYHA I级、无症状性心衰(LVEF<35%～45%)，均需应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受，而且需无限期的终生应用。治疗宜从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善与否及程度来调整剂量。欧洲心脏病学会推荐的靶剂量为：依那普利5~10mg、一日二次，培哚普利4mg、一日一次，卡托普利25~50mg、一日三次。ACE抑制剂在增量过程中如出现低血压或低灌注(如肾功能变化、脑缺血症状：眩晕、晕厥)时，应首先将利尿剂减量；停用其它对心衰无价值的扩血管剂如：α受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸盐制剂等。肾功能轻度异常(尿素氮≤12mmol/L,肌酐≤200μmol/L，血钾<5.5mmol/L)，仍可继续应用。
, http://www.100md.com
利尿剂：适用于所有有症状的心衰患者。NYHA I级、无症状心衰患者不必应用，以免血容量降低致血输出量减少而激活神经内分泌。利尿剂必须与ACE抑制剂合用，因ACE抑制剂可抑制利尿剂引起的神经内分泌激活,而利尿剂加强ACE抑制剂缓解心衰症状的作用。利尿剂一般亦需无限期使用。剂量宜应用缓解症状的最小剂量。利尿剂应用的目的是控制心衰患者的液体潴留，一旦水肿消退、体重恒定(隐性水肿的检测指标)，即可以最小有效剂量长期维持。关于制剂的选择：轻度心衰可用噻嗪类；中度以上一般均需应用袢利尿剂，必要时可合用，因二者有协同作用，真正的难治性心衰可用速尿持续静滴(1～5mg/h)。保钾利尿剂纠正低钾血症优于补充钾盐。与ACE抑制剂合用时需注意监测血肌酐与血钾，每5-7天一次，直至稳定为止。螺旋内酯是醛固酮受体拮抗剂，因而在心衰治疗中有其特殊地位。RALES试验表明：小剂量螺旋内酯(<50mg/d)与ACE抑制剂以及袢利尿剂合用是安全的，不引起高钾血症。, 百拇医药(戴闺柱)
三、治疗心衰的药物[4-7]
ACE抑制剂：是三联疗法的根本。已有39个治疗心衰的临床试验(8308例心衰，1361例死亡)。全部入选患者均为收缩性心衰、LVEF<35%～45%，均同时应用利尿剂，有的并用地高辛。结果对轻、中、重度心衰及有或无冠心病患者均有效。亚组分析进一步表明ACE抑制剂能延缓心室重塑，阻止心室扩大的发展。更重要的是ACE抑制剂能延缓心室重塑，阻止心室扩大的发展，ACE抑制剂使死亡的危险性下降24%。基于上述大量的实证，美国和欧洲的心衰治疗指南一致认为：全部心衰患者，包括NYHA I级、无症状性心衰(LVEF<35%～45%)，均需应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受，而且需无限期的终生应用。治疗宜从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善与否及程度来调整剂量。欧洲心脏病学会推荐的靶剂量为：依那普利5~10mg、一日二次，培哚普利4mg、一日一次，卡托普利25~50mg、一日三次。ACE抑制剂在增量过程中如出现低血压或低灌注(如肾功能变化、脑缺血症状：眩晕、晕厥)时，应首先将利尿剂减量；停用其它对心衰无价值的扩血管剂如：α受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸盐制剂等。肾功能轻度异常(尿素氮≤12mmol/L,肌酐≤200μmol/L，血钾<5.5mmol/L)，仍可继续应用。
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利尿剂：适用于所有有症状的心衰患者。NYHA I级、无症状心衰患者不必应用，以免血容量降低致血输出量减少而激活神经内分泌。利尿剂必须与ACE抑制剂合用，因ACE抑制剂可抑制利尿剂引起的神经内分泌激活,而利尿剂加强ACE抑制剂缓解心衰症状的作用。利尿剂一般亦需无限期使用。剂量宜应用缓解症状的最小剂量。利尿剂应用的目的是控制心衰患者的液体潴留，一旦水肿消退、体重恒定(隐性水肿的检测指标)，即可以最小有效剂量长期维持。关于制剂的选择：轻度心衰可用噻嗪类；中度以上一般均需应用袢利尿剂，必要时可合用，因二者有协同作用，真正的难治性心衰可用速尿持续静滴(1～5mg/h)。保钾利尿剂纠正低钾血症优于补充钾盐。与ACE抑制剂合用时需注意监测血肌酐与血钾，每5-7天一次，直至稳定为止。螺旋内酯是醛固酮受体拮抗剂，因而在心衰治疗中有其特殊地位。RALES试验表明：小剂量螺旋内酯(<50mg/d)与ACE抑制剂以及袢利尿剂合用是安全的，不引起高钾血症。, 百拇医药(戴闺柱)