慢性心力衰竭治疗的现状(3)
洋地黄：是传统的正性肌力药，此外还有神经内分泌作用，可恢复心脏压力感受器对中枢交感冲动的抑制作用，从而降低交感神经系统(SN系统)和RA系统的活性，增加迷走神经的张力。洋地黄的正性肌力作用虽弱，但不产生耐受性，是正性肌力药中唯一能保持LVEF持续增加的药物。一些安慰剂对照的临床试验表明：地高辛治疗1-3个月能改善症状，提高生活质量和运动耐量。不论其基础心律是窦性或房颤、病因是缺血性或非缺血性均有效。地高辛停药试验(PROVED、RADLANCE)表明加用地高辛的三联疗法心衰恶化率最低。1997年发表的DIG(Digitalis Investigation Group)试验是唯一的一项以死亡率作为主要终点的长期临床试验。次要终点是观察地高辛是否降低因心衰恶化的住院率。入选窦性心律心衰患者6801人，平均LVEF值28%，NYHA II级患者占50%，IV级2%，在标准治疗(ACE抑制剂和利尿剂)的基础上加用地高辛治疗28-58个月(平均37个月)，标准剂量为0.25mg/d(70%患者)。结果：地高辛对总死亡率的影响为中性，在3.5年的随访中，二组的心血管死亡率均为30%。因心衰恶化而死亡的危险性，地高辛组有降低趋势。地高辛显著降低因心衰住院的危险性(28%，P0.55)的危险性降低更明显。患者对地高辛的耐受性良好，治疗组与对照组的毒性反应各为12%：8%，而治疗组中仅2%因毒性反应住院。这一试验表明：虽然地高辛对死亡率的影响是中性，但它是正性肌力药中唯一的长期治疗不增加死亡率的药物。其次，肯定了地高辛是长期治疗不增加死亡率药物，肯定了地高辛的长期临床疗效，特别是对重症患者；还进一步确定了对窦性心律患者的疗效。与医师的传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心衰并不需要。DIG试验70%患者应用0.25mg/d，最大剂量0.5mg/d。
, 百拇医药
美国FDA于1997年正式批准了地高辛--这一争议了200多年的老药用于治疗心衰，确认了地高辛继续有效的作用。国际上心衰治疗指南的意见是：地高辛可应用于全部心衰患者伴房颤和有症状的窦性心律心衰患者。房颤患者可根据室率调整剂量。窦律患者是否根据血清地高辛浓度尚无足够证据。根据DIG试验，推荐应用0.25mg/d。
β-受体阻滞剂[6-8]：早已明确，慢性心衰时，SN系统持续激活，可促进心衰恶化、猝死。血NE可作为反映心衰预后的指标。β-受体阻滞剂治疗心衰，从70年代开始，可改善症状，提高LVEF，但在用药后2-3个月才出现效应，初期还可能性使心衰恶化。这种急性药理学效应与长期效应完全不同的现象，被认为是心肌本身的效应，是改善心室重塑的结果。已有20个以上随机对照试验，近10000例心衰患者应用β-受体阻滞剂治疗。全部入选患者为收缩性心衰患者(LVEF<35%～45%)，已用利尿剂和ACE抑制剂治疗，用或不用地高辛。荟萃分析结果，死亡危险性下降36%(95%CI，25%～45%)。其中，近期发表的二项试验：CIBIS II共入选2647例心衰，应用比索洛尔治疗28个月，死亡率下降34%(P<0.0001)，猝死降低44%(P<0.0011)。MERIT-HF共入选3991例，应用美托洛尔治疗6-20个月，死亡率降低35%(P=0.0062)，猝死降低41%(P=0.0002)。美国四项卡维地洛尔试验，荟萃分析结果卡维地洛尔组死亡危险性下降65%(P=0.0001)，上述试验均因治疗组死亡率明显降低而提前结束。这些试验的结果表明，在标准三联疗法(不一定包括地高辛)的基础上，加用β-受体阻滞剂可进一步降低死亡率，从而使β-受体阻滞剂确立了在治疗心衰中的地位。由于β-受体阻滞剂的长期效益，可减少心衰进展的危险性，因而建议：所有NYHA II级、III级病情稳定者均必须应用β-受体阻滞剂，除非有禁忌证。而且应及早使用，不要等到其它疗法无效时才用。应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用β-受体阻滞剂，地高辛亦可应用。必须强调的是：β-受体阻滞剂不能用于"抢救"急性心衰患者。应告知病人，症状改善常在治疗2-3个月后才出现。虽然β-受体阻滞剂没有即刻效益，但仍能减少疾病进展的危险。应注意β-受体阻滞剂必须从极小量开始，每2-4周剂量加倍，达最大耐受量或靶剂量。, 百拇医药(戴闺柱)
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美国FDA于1997年正式批准了地高辛--这一争议了200多年的老药用于治疗心衰，确认了地高辛继续有效的作用。国际上心衰治疗指南的意见是：地高辛可应用于全部心衰患者伴房颤和有症状的窦性心律心衰患者。房颤患者可根据室率调整剂量。窦律患者是否根据血清地高辛浓度尚无足够证据。根据DIG试验，推荐应用0.25mg/d。
β-受体阻滞剂[6-8]：早已明确，慢性心衰时，SN系统持续激活，可促进心衰恶化、猝死。血NE可作为反映心衰预后的指标。β-受体阻滞剂治疗心衰，从70年代开始，可改善症状，提高LVEF，但在用药后2-3个月才出现效应，初期还可能性使心衰恶化。这种急性药理学效应与长期效应完全不同的现象，被认为是心肌本身的效应，是改善心室重塑的结果。已有20个以上随机对照试验，近10000例心衰患者应用β-受体阻滞剂治疗。全部入选患者为收缩性心衰患者(LVEF<35%～45%)，已用利尿剂和ACE抑制剂治疗，用或不用地高辛。荟萃分析结果，死亡危险性下降36%(95%CI，25%～45%)。其中，近期发表的二项试验：CIBIS II共入选2647例心衰，应用比索洛尔治疗28个月，死亡率下降34%(P<0.0001)，猝死降低44%(P<0.0011)。MERIT-HF共入选3991例，应用美托洛尔治疗6-20个月，死亡率降低35%(P=0.0062)，猝死降低41%(P=0.0002)。美国四项卡维地洛尔试验，荟萃分析结果卡维地洛尔组死亡危险性下降65%(P=0.0001)，上述试验均因治疗组死亡率明显降低而提前结束。这些试验的结果表明，在标准三联疗法(不一定包括地高辛)的基础上，加用β-受体阻滞剂可进一步降低死亡率，从而使β-受体阻滞剂确立了在治疗心衰中的地位。由于β-受体阻滞剂的长期效益，可减少心衰进展的危险性，因而建议：所有NYHA II级、III级病情稳定者均必须应用β-受体阻滞剂，除非有禁忌证。而且应及早使用，不要等到其它疗法无效时才用。应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用β-受体阻滞剂，地高辛亦可应用。必须强调的是：β-受体阻滞剂不能用于"抢救"急性心衰患者。应告知病人，症状改善常在治疗2-3个月后才出现。虽然β-受体阻滞剂没有即刻效益，但仍能减少疾病进展的危险。应注意β-受体阻滞剂必须从极小量开始，每2-4周剂量加倍，达最大耐受量或靶剂量。, 百拇医药(戴闺柱)