慢性心力衰竭治疗的现状(4)
醛固酮受体拮抗剂[6-9]：醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用。而心衰患者长期应用ACE抑制剂时，常出现"醛固酮逃脱"现象，即血醛固酮水平不能保持稳定持续的降低。因此有人认为，ACE抑制剂和醛固酮受体拮抗剂是一很好的联合。1999年公布的RALES试验，入选1663例重度心衰(NYHA Ⅳ级)患者，病因包括缺血性和非缺血性心肌病，在常规治疗基础上加用螺旋内酯，最大剂量25mg/d，平均应用24个月。结果总死亡率降低29%，心源性死亡率降低31%，因心衰加重的非致死性住院率降低36%(P均[6]：ARB可阻断所有A II的不良作用，包括ACE途径和糜酶途径等生成的AII。然而，现有的资料尚不足说明ARB的疗效超过或与ACE抑制剂相等。ELITE试验，Losartan组的死亡率较卡托普利组降低46%(P=0.035)，但并非原先设定的终点，而且应用复合性终点校正以后，二组就不再有显著差异；ELITE II试验结果，二组死亡率相似，无统计学差异。美国FDA尚未批准将ARB用于心衰。目前的建议是：对ACE抑制剂耐受良好或未用过ACE抑制剂者不必应用ARB；对那些有咳嗽或血管神经性水肿而不能耐受ACE抑制剂者可以ARB取代；但对低血压、肾功能恶化和高钾血症的作用则ARB和ACE抑制剂相似。
, 百拇医药
四、目前有争议或不主张用于治疗心衰的药物
二硝酸异山梨醇并肼苯哒嗪[4-6]：V-HeFT试验二药合用较安慰剂组死亡率降低；V-HeFT II试验，二药合用不如依那普利组死亡率降低明显。1997年美国FDA心肾顾问小组认为证据不充分而未批准用于心衰。但1997年欧洲心脏病学会心衰治疗指南，以及1999年美国有关心衰的共识建议仍主张可应用于不能耐受ACE抑制剂者，特别是有肾功能不全的患者。
钙拮抗剂[4-6]：所有的试验均明确指出，对收缩性心衰患者，钙拮抗剂并未证实有益，甚或有害，因此不主张应用于收缩性心衰患者。应用氨氯地平的PRAISE试验和应用非洛地平的V-HeFT Ⅲ试验的结果均为中性，因而长效钙拮抗剂的效果尚有待进一步评定，但上述试验证明氨氯地平和非洛地平是安全的。
cAMP依赖性正性肌力药[4-5]：包括β-受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂。PROMISE试验(milrinone)和PRIME II试验(Ibopamine)均因治疗组死亡率增高而被迫提前中止。美国心肺研究所Niebawer评论，心衰的治疗，应能阻断神经内分泌的作用而不刺激儿茶酚胺受体或受体后通路。目前的共识是：除地高辛以外的所有其它正性肌力药仅限于应用于终末期心衰，准备作心脏移植的患者。低剂量多巴酚丁胺(2-5μg·kg-1·min-1)或米力农(50μg/kg负荷量继以0.375-0.75μg·kg-1·min-1)可短期选用于难治性心衰患者。美国1999年有关慢性心衰的共识建议未列入此类药物。
抗心律失常药[4-6]：无症状室律失常或非持续性室速不必用抗心律失常药。特别是I类药，在心衰患者，易于有促心律失常作用，应避免应用。胺碘酮无负性肌力作用，必要时可考虑应用。一项安慰剂对照的心衰试验：小剂量胺碘酮(100-200mg/d)改善存活率，但目前仍不推荐常规应用。此外应注意寻找各种诱发室律失常的因素予以纠正，如心肌缺血、电解质紊乱。洋地黄，特别是cAMP依赖性肌力药的作用。
抗凝剂[4-6]：不主张常规应用。仅适用于房颤患者以往有栓塞史者或LVEF极低者，心内有血栓者。
五、其它治疗[4-5], 百拇医药(戴闺柱)
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四、目前有争议或不主张用于治疗心衰的药物
二硝酸异山梨醇并肼苯哒嗪[4-6]：V-HeFT试验二药合用较安慰剂组死亡率降低；V-HeFT II试验，二药合用不如依那普利组死亡率降低明显。1997年美国FDA心肾顾问小组认为证据不充分而未批准用于心衰。但1997年欧洲心脏病学会心衰治疗指南，以及1999年美国有关心衰的共识建议仍主张可应用于不能耐受ACE抑制剂者，特别是有肾功能不全的患者。
钙拮抗剂[4-6]：所有的试验均明确指出，对收缩性心衰患者，钙拮抗剂并未证实有益，甚或有害，因此不主张应用于收缩性心衰患者。应用氨氯地平的PRAISE试验和应用非洛地平的V-HeFT Ⅲ试验的结果均为中性，因而长效钙拮抗剂的效果尚有待进一步评定，但上述试验证明氨氯地平和非洛地平是安全的。
cAMP依赖性正性肌力药[4-5]：包括β-受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂。PROMISE试验(milrinone)和PRIME II试验(Ibopamine)均因治疗组死亡率增高而被迫提前中止。美国心肺研究所Niebawer评论，心衰的治疗，应能阻断神经内分泌的作用而不刺激儿茶酚胺受体或受体后通路。目前的共识是：除地高辛以外的所有其它正性肌力药仅限于应用于终末期心衰，准备作心脏移植的患者。低剂量多巴酚丁胺(2-5μg·kg-1·min-1)或米力农(50μg/kg负荷量继以0.375-0.75μg·kg-1·min-1)可短期选用于难治性心衰患者。美国1999年有关慢性心衰的共识建议未列入此类药物。
抗心律失常药[4-6]：无症状室律失常或非持续性室速不必用抗心律失常药。特别是I类药，在心衰患者，易于有促心律失常作用，应避免应用。胺碘酮无负性肌力作用，必要时可考虑应用。一项安慰剂对照的心衰试验：小剂量胺碘酮(100-200mg/d)改善存活率，但目前仍不推荐常规应用。此外应注意寻找各种诱发室律失常的因素予以纠正，如心肌缺血、电解质紊乱。洋地黄，特别是cAMP依赖性肌力药的作用。
抗凝剂[4-6]：不主张常规应用。仅适用于房颤患者以往有栓塞史者或LVEF极低者，心内有血栓者。
五、其它治疗[4-5], 百拇医药(戴闺柱)