急性心肌梗塞再灌注治疗(1)
急性心肌梗死(AMI)发病是由于斑块破裂，继之血栓形成，血管急性闭塞而引起的，而血管闭塞以后心肌坏死有一个从心外膜向心内膜进展的过程，通常需6小时以上方发生全层透壁性坏死。动物试验及临床研究均已证明，如果在该时间窗口内使闭塞冠状动脉再通，可明显缩小心肌梗死面积，并改善心功能。八十年代以来，AMI治疗进入了再灌注治疗的年代，其中最常用的再灌注治疗方法是溶栓治疗和急诊介入治疗。
一、AMI溶栓治疗
几组大规模随机双盲对照临床试验如GISSI(Gruppo Italiao per lo studio della streptochinasi nell'Infarto miocardico，意大利链激酶溶栓治疗AMI研究)、 ISIS-2(International Study of Infarct Survival 2，国际心肌梗塞存活研究-2)、 ASSET(Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis，斯堪地那维亚早期溶栓治疗)， AIMS(APSAC Intervention Mortality Study，APSAC治疗病死率研究)和ISAM(Intravenons Streptokinase in acute myocardial infarction，静脉注射链激酶治疗急性心肌梗塞)等已证实，溶栓治疗组病死率较安慰剂组降低25-47%。近年来在溶栓降低病死率的机制、溶栓药物之间疗效的比较，用药方案的改进及新的纤溶酶原激活剂的研制等方面又取得了不少进展，现简述如下。
, 百拇医药
(一)冠状动脉血流灌注与AMI病死率
溶栓治疗降低AMI病死率的主要机制是由于恢复冠状动脉血流，从而保护并挽救缺血(尚未坏死)的心肌。GUSTO-1(Global Utilization of Streptokinase and Tissue plasminogen activator for Occluded coronary arteries，全球应用链激酶和组织型纤溶酶原激活剂治疗闭塞冠状动脉临床试验-1) 造影研究证实(1)，溶栓治疗后90分钟冠状动脉造影显示的TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction，心肌梗塞溶栓治疗临床试验)血流分级(2)与AMI病死率显著相关，TIMI 0、1级(未再通)者病死率8.9%，TIMI 2级(不完全再通)者7.4%，TIMI 3级(完全再通)者4.4%(1)。在该临床试验中，重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)90分钟冠状动脉通畅率(TIMI 2和3级)为81%，TIMI 3级54%，明显高于链激酶(SK)加皮下注射肝素(分别为54%和29%)；与其相对应，rt-PA 30天病死率为6.3%，SK为7.2%(3)，rt-PA较SK的30天病死率相对减少14%。由此计算，大约需多开通20条动脉(达到TIMI 3级血流)才能多挽救一个生命(4)。
, 百拇医药
(二)大规模临床试验为溶栓剂临床用药提供了指导和依据
1.链激酶(SK)
目前国际上通常采用的给药方法为150万u溶于100ml生理盐水(NS)或5%葡萄糖(GS)中，于1小时内静脉输入。根据TIMI-l 研究(2)，其90分钟再通率(即溶栓前造影梗塞相关动脉为TIMI 0或1级，溶栓后达到TIMI 2级或3级者)为31%。GUSTO-1造影研究表明其90分钟通畅率(溶栓前不造影，溶栓后显示TIMI 2或3级者)为54%；SK配合肝素皮下注射与配合静脉注射比较，在病死率及TIMI血流分级两方面均无明显差异(1，3)。因此，通常配合肝素皮下注射即可。近来，有作者试用SK150万u 于30分钟内静脉输注，据认为可增加再通率，而副作用未增加。但由于例数少，且缺乏造影证实的通畅率资料，其价值尚有等进一步确定。
我国研制的重组链激酶(r-SK)150万u于1小时内静脉输入，经临床验证表明为安全、有效的溶栓药(5)。
2.尿激酶(UK), http://www.100md.com(高润霖)
一、AMI溶栓治疗
几组大规模随机双盲对照临床试验如GISSI(Gruppo Italiao per lo studio della streptochinasi nell'Infarto miocardico，意大利链激酶溶栓治疗AMI研究)、 ISIS-2(International Study of Infarct Survival 2，国际心肌梗塞存活研究-2)、 ASSET(Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis，斯堪地那维亚早期溶栓治疗)， AIMS(APSAC Intervention Mortality Study，APSAC治疗病死率研究)和ISAM(Intravenons Streptokinase in acute myocardial infarction，静脉注射链激酶治疗急性心肌梗塞)等已证实，溶栓治疗组病死率较安慰剂组降低25-47%。近年来在溶栓降低病死率的机制、溶栓药物之间疗效的比较，用药方案的改进及新的纤溶酶原激活剂的研制等方面又取得了不少进展，现简述如下。
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(一)冠状动脉血流灌注与AMI病死率
溶栓治疗降低AMI病死率的主要机制是由于恢复冠状动脉血流，从而保护并挽救缺血(尚未坏死)的心肌。GUSTO-1(Global Utilization of Streptokinase and Tissue plasminogen activator for Occluded coronary arteries，全球应用链激酶和组织型纤溶酶原激活剂治疗闭塞冠状动脉临床试验-1) 造影研究证实(1)，溶栓治疗后90分钟冠状动脉造影显示的TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction，心肌梗塞溶栓治疗临床试验)血流分级(2)与AMI病死率显著相关，TIMI 0、1级(未再通)者病死率8.9%，TIMI 2级(不完全再通)者7.4%，TIMI 3级(完全再通)者4.4%(1)。在该临床试验中，重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)90分钟冠状动脉通畅率(TIMI 2和3级)为81%，TIMI 3级54%，明显高于链激酶(SK)加皮下注射肝素(分别为54%和29%)；与其相对应，rt-PA 30天病死率为6.3%，SK为7.2%(3)，rt-PA较SK的30天病死率相对减少14%。由此计算，大约需多开通20条动脉(达到TIMI 3级血流)才能多挽救一个生命(4)。
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(二)大规模临床试验为溶栓剂临床用药提供了指导和依据
1.链激酶(SK)
目前国际上通常采用的给药方法为150万u溶于100ml生理盐水(NS)或5%葡萄糖(GS)中，于1小时内静脉输入。根据TIMI-l 研究(2)，其90分钟再通率(即溶栓前造影梗塞相关动脉为TIMI 0或1级，溶栓后达到TIMI 2级或3级者)为31%。GUSTO-1造影研究表明其90分钟通畅率(溶栓前不造影，溶栓后显示TIMI 2或3级者)为54%；SK配合肝素皮下注射与配合静脉注射比较，在病死率及TIMI血流分级两方面均无明显差异(1，3)。因此，通常配合肝素皮下注射即可。近来，有作者试用SK150万u 于30分钟内静脉输注，据认为可增加再通率，而副作用未增加。但由于例数少，且缺乏造影证实的通畅率资料，其价值尚有等进一步确定。
我国研制的重组链激酶(r-SK)150万u于1小时内静脉输入，经临床验证表明为安全、有效的溶栓药(5)。
2.尿激酶(UK), http://www.100md.com(高润霖)
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