急性心肌梗塞再灌注治疗(4)
(四)纤溶酶原激活剂与血小板醣蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂联合应用
由于纤溶酶原激活剂作用于纤维蛋白，但不作用于血栓的血小板成分，因此将纤溶酶原激活剂与比阿司匹林更强的血小板聚集抑制剂结合应用的概念极具吸引力。特别是如果强烈的血小板抑制可允许以较低剂量的纤溶酶原激活剂达到成功的冠状动脉溶栓效果，从而减少与治疗有关的脑出血的发生率，则这种探索意义更大。 TIMI14临床试验(14)以35mg rt-PA联用GPⅡb/Ⅲa 受体单克隆抗体ReoPro，90分钟时71%达到TIMI 3级血流；SK150万u联用ReoPro，80%以上达到TIMI 2和3级血流；然而这种联合用药方式出血发生率相当高。
二、AMI梗塞的介入性治疗
如上所述，急性心肌梗塞(AMI)早期溶栓治疗使血管再通，可明显降低病死率并改善幸存者左心室功能。但溶栓治疗有许多限制：在全部AMI患者中大约仅有1/3适宜并接受溶栓治疗，而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者；不论应用何种溶栓剂、采用何种给药方法，其用药后90分钟通畅率最多达到85%，达到TIMI 3级血流者至多50-55%；另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30%缺血复发；且0.3-1%发生颅内出血。由于以上限制，AMI的介入性治疗近年来被较广泛应用并取得重要进展。
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(一)直接PTCA
不进行溶栓治疗，直接进行PTCA做为冠状动脉再通的手段，其目的在于挽救心肌。1983年Hartzler等首先报道了AMI的直接PTCA，此后一系列报道证实AMI的直接PTCA有效、可行，其成功率可达83-97%。与溶栓治疗相比，直接PTCA再通率高，残余狭窄轻，左室EF较高，更明显地降低病死率，减少再梗塞发生率，并减少出血并发症；对"高危"患者(ST段抬高伴下列一项或几项者：年龄≥70岁，既往有MI史、第一次测量BP100次/分、就诊时心功能KillipⅡ、Ⅲ或Ⅳ级或前壁心肌梗塞)，其降低病死率的作用更为显著。
最近Weaver等(17)对1985年1月至1996年3月间的10个单中心和多中心的直接PTCA与溶栓治疗的随机对照临床试验进行了汇总分析，共包括2606名患者，结果表明，1290例直接PTCA患者30天病死率(4.4%)显著低于1316例溶栓治疗患者的病死率(6.5%)，直接PTCA减少死亡危险34%(OR 0.66; 95% CI 0.46-0.94, P=0.02)；死亡或非致死性再梗塞发生率在直接PTCA组(7.2%)明显低于溶栓组(11.9%, OR 0.58, 95% CI 0.44-0.76, P<0.01)；直接PTCA明显减少卒中的总发生率(0.7% VS 2.0, P=0.007)及出血性卒中的发生率(0.1 VS 1.1%, P<0.001)。该汇总分析结果表明，如果直接PTCA的成功率能达到这些临床试验中所达到的高水平，对AMI患者直接PTCA的效果优于溶栓治疗。当然，在普遍推荐应用直接PTCA治疗前，还应对长期疗效、术者经验及开始治疗时间的延误等方面进行进一步评价。术者经验不足，成功率低可能达不到满意效果，在介入治疗开展例数少的医院，因直接PTCA所带来的时间延误也可能会抵销其获益。美国第二次AMI全国注册资料(NRMI-2)显示在无休克的AMI患者PTCA组与rt-PA溶栓治疗组比较，其住院病死率相似(5.2% vs 5.4%); 该组中溶栓治疗开始距发病平均42分,而PTCA组111分钟(P<0.0001)，PTCA治疗的时间延迟很可能是影响疗效的原因之一。
, 百拇医药
直接PTCA可明显降低AMI并发心原性休克的病死率。AMI并发心原性休克时内科治疗的病死率高达80-90%，静脉溶栓治疗不能显著降低病死率，据GISSI研究Killip Ⅳ级患者给予链激酶溶栓治疗病死率仍高达70%，冠状动脉内溶栓的病死率为67%。而直接PTCA可使其病死率降至50%以下。目前文献已报道20余篇非随机研究结果，对AMI并发心原性休克患者直接PTCA的成功率自54-100%，患者存活率42-86%，其中PTCA成功者存活率为58-100%，未成功者0-29%。晚近 SHOCK临床试验将于302例AMI并发心原性休克患者随机分为急诊血管重建组(152例)和初始内科稳定组(150例，包括溶栓 IABP等)。31天病死率分别为46.7%和56.0%(P=0.11),但6个月病死率在急诊血管重建组(53.0%)明显低于初始内科稳定组(63.1%, P=0.027)(18)。该研究进一步肯定了PTCA对治疗心原性休克的价值。有研究表明，AMI发病36小时以内，年龄<75岁，在休克后18小时内进行血管重建，都可能获益。, http://www.100md.com(高润霖)
由于纤溶酶原激活剂作用于纤维蛋白，但不作用于血栓的血小板成分，因此将纤溶酶原激活剂与比阿司匹林更强的血小板聚集抑制剂结合应用的概念极具吸引力。特别是如果强烈的血小板抑制可允许以较低剂量的纤溶酶原激活剂达到成功的冠状动脉溶栓效果，从而减少与治疗有关的脑出血的发生率，则这种探索意义更大。 TIMI14临床试验(14)以35mg rt-PA联用GPⅡb/Ⅲa 受体单克隆抗体ReoPro，90分钟时71%达到TIMI 3级血流；SK150万u联用ReoPro，80%以上达到TIMI 2和3级血流；然而这种联合用药方式出血发生率相当高。
二、AMI梗塞的介入性治疗
如上所述，急性心肌梗塞(AMI)早期溶栓治疗使血管再通，可明显降低病死率并改善幸存者左心室功能。但溶栓治疗有许多限制：在全部AMI患者中大约仅有1/3适宜并接受溶栓治疗，而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者；不论应用何种溶栓剂、采用何种给药方法，其用药后90分钟通畅率最多达到85%，达到TIMI 3级血流者至多50-55%；另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30%缺血复发；且0.3-1%发生颅内出血。由于以上限制，AMI的介入性治疗近年来被较广泛应用并取得重要进展。
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(一)直接PTCA
不进行溶栓治疗，直接进行PTCA做为冠状动脉再通的手段，其目的在于挽救心肌。1983年Hartzler等首先报道了AMI的直接PTCA，此后一系列报道证实AMI的直接PTCA有效、可行，其成功率可达83-97%。与溶栓治疗相比，直接PTCA再通率高，残余狭窄轻，左室EF较高，更明显地降低病死率，减少再梗塞发生率，并减少出血并发症；对"高危"患者(ST段抬高伴下列一项或几项者：年龄≥70岁，既往有MI史、第一次测量BP100次/分、就诊时心功能KillipⅡ、Ⅲ或Ⅳ级或前壁心肌梗塞)，其降低病死率的作用更为显著。
最近Weaver等(17)对1985年1月至1996年3月间的10个单中心和多中心的直接PTCA与溶栓治疗的随机对照临床试验进行了汇总分析，共包括2606名患者，结果表明，1290例直接PTCA患者30天病死率(4.4%)显著低于1316例溶栓治疗患者的病死率(6.5%)，直接PTCA减少死亡危险34%(OR 0.66; 95% CI 0.46-0.94, P=0.02)；死亡或非致死性再梗塞发生率在直接PTCA组(7.2%)明显低于溶栓组(11.9%, OR 0.58, 95% CI 0.44-0.76, P<0.01)；直接PTCA明显减少卒中的总发生率(0.7% VS 2.0, P=0.007)及出血性卒中的发生率(0.1 VS 1.1%, P<0.001)。该汇总分析结果表明，如果直接PTCA的成功率能达到这些临床试验中所达到的高水平，对AMI患者直接PTCA的效果优于溶栓治疗。当然，在普遍推荐应用直接PTCA治疗前，还应对长期疗效、术者经验及开始治疗时间的延误等方面进行进一步评价。术者经验不足，成功率低可能达不到满意效果，在介入治疗开展例数少的医院，因直接PTCA所带来的时间延误也可能会抵销其获益。美国第二次AMI全国注册资料(NRMI-2)显示在无休克的AMI患者PTCA组与rt-PA溶栓治疗组比较，其住院病死率相似(5.2% vs 5.4%); 该组中溶栓治疗开始距发病平均42分,而PTCA组111分钟(P<0.0001)，PTCA治疗的时间延迟很可能是影响疗效的原因之一。
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直接PTCA可明显降低AMI并发心原性休克的病死率。AMI并发心原性休克时内科治疗的病死率高达80-90%，静脉溶栓治疗不能显著降低病死率，据GISSI研究Killip Ⅳ级患者给予链激酶溶栓治疗病死率仍高达70%，冠状动脉内溶栓的病死率为67%。而直接PTCA可使其病死率降至50%以下。目前文献已报道20余篇非随机研究结果，对AMI并发心原性休克患者直接PTCA的成功率自54-100%，患者存活率42-86%，其中PTCA成功者存活率为58-100%，未成功者0-29%。晚近 SHOCK临床试验将于302例AMI并发心原性休克患者随机分为急诊血管重建组(152例)和初始内科稳定组(150例，包括溶栓 IABP等)。31天病死率分别为46.7%和56.0%(P=0.11),但6个月病死率在急诊血管重建组(53.0%)明显低于初始内科稳定组(63.1%, P=0.027)(18)。该研究进一步肯定了PTCA对治疗心原性休克的价值。有研究表明，AMI发病36小时以内，年龄<75岁，在休克后18小时内进行血管重建，都可能获益。, http://www.100md.com(高润霖)