晚期冠心病治疗的新进展(1)
冠心病不仅是世界范围内主要的死亡原因，而且它所引起的缺血症状及心功能障碍也严重影响着患者的生活质量，危及人类健康。目前，随着经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)、冠状动脉搭桥术(CABG)以及治疗药物的不断革新，多数冠心病患者可得到治愈，但仍有近10%的冠心病患者因冠状动脉病变弥漫，或病变血管细小等无条件进行CABG及PTCA治疗，药物治疗又不能满意地控制其心绞痛症状，我们将这部分患者称为晚期冠心病患者。可见，晚期冠心病仅指病变特点，只针对治疗而言的。寻找治疗晚期冠心病的新途径，则是心血管病研究和治疗的重大课题。本文就晚期冠心病的治疗进展综述如下：
一、激光心肌血运重建术
早在1928年Wearn等缘于受到某些爬行动物心肌血液灌注直接来自心室的启示，就提出了利用左室血液直接灌注心肌的概念。1935年，Beck等试用大网膜、纵隔脂肪等种植于心脏表面为心肌供血，效果不佳；1965年，Sen应用针刺法在实验犬的左心室壁和心腔之间穿刺建立左室-心肌窦样血管的交通以改善缺血心肌血运，却发现这类穿刺孔道在短期内都因栓塞或瘢痕形成而闭合；直至70年代中期，随着激光技术在医学领域应用的较大进展，Mirhoseini等首先应用CO2激光对实验犬左室缺血心肌打孔直达心腔，造成许多直径1毫米以内的孔道，由于左室腔和心肌内毛细血管间的收缩压差可达7.33Kpa，左室氧合血可经激光击穿的孔道进入心肌血窦内，以改善氧供和心肌代谢，称之为激光心肌血运重建术(TMR、TMLR)[1]。1988年Mirhoseini报道了12例无法行旁路移植的缺血区心肌进行激光打孔的经验，肯定了CO2激光对缺血心肌血运重建的效果[2]。随后的几年里，全世界数10个国家相继开展了TMR的临床研究和应用。
, 百拇医药
激光心肌血运重建术的方法按手术途径分为心外膜法(TMR、TMLR)和心内膜法(PTMR)，后者无需开胸，使用类似PTCA所用的导管将导管送入左心室到达病变部位，用激光自心内膜向心室壁打孔，该方法的优点是创伤小、可达到所有血管供血心肌，但对梗死区存活心肌的判断就显得尤为重要。最近推出的NOGA系统可提供心脏整个心搏周期心室腔三维图象，据此心电机械图象可准确地判断梗死区存活心肌的有无和多寡，以此为导向选择性地对靶部位行直接心肌血运重建术(DMR)，为心肌血运重建术的完善向前迈进了一步。
目前关于TMR和PTMR治疗有效性、安全性和可行性的大规模临床试验愈来愈多，一项来自多中心的TMLR治疗晚期冠心病的临床试验[3]，共治疗200例患者，参加定期随访者175例，平均年龄为60±11岁，曾至少一次行CABG治疗者占80%(140/175)，曾行PTCA治疗者占36%(63/175)，应用SPECT核素灌注扫描评价心肌缺血范围及可逆性缺损区域，利用800WCO2激光行直接心肌打孔灌注缺血心肌。随访资料显示：围手术期死亡率为8%，术前、术后3月、6月及12月心绞痛分级分别为3.8±0.4、1.5±1.2(P=0.0001)、1.3±1.2(P=0.0001)、1.3±1.2级(P=0.0001)；心肌缺损为5.1±3.4、4.4±3.5、2.9±3.0(P=0.005)、2.8±3.4(P=0.005)。TMLR术前一年患者因心绞痛发作平均住院次数为2.5±1.7；术后一年降至0.3±7.0(P=0.00002)。结果提示TMLR治疗不仅可减轻心绞痛发作次数和程度而且可明显改善严重冠状动脉疾病的心肌灌注。
, 百拇医药
Keith A等[4]随访了70例不能行CABG治疗患难治性心绞痛而行TMLR治疗的患者，平均年龄为63±10岁，术前89%的患者为不稳定心绞痛、78%的患者曾患心肌梗死、38%的患者至少行一次PTCA、82%的患者至少行一次CABG治疗、心绞痛分级为3.8±0.4级。随访34±9月：心绞痛平均改善1.4±1.2级，23%的患者心绞痛消失，58%的患者术后3年内心绞痛为1~2级；24月踏车试验显示运动耐力增加了28%(P=0.003)；1年的生存率为84%，3年的生存率为78%，长期的死亡率无明显增加。进一步肯定了其远期疗效。
在1999年3 月召开的美国心脏病学会(ACC)年会上，马萨诸塞州总医院(MGH)Oesterle医师等报告了PTMR远期疗效的随访结果：共纳入美国和英国13个医学中心的211例不适于接受CABG和PTCA的患Ⅲ或Ⅳ级心绞痛患者被随机分为两组，一组接受PTMR加标准药物治疗；另一组单纯接受标准药物治疗(标准药物治疗为在β阻滞剂、钙通道阻滞剂及硝酸盐类中任选二种，剂量为最大可耐受联合用药量)。接受PTMR治疗的三分之二病人心绞痛等级改善到Ⅰ-Ⅱ级，而对照组中仅 6%的病人获同样改善；在术后6月时，PTMR组病人的踏车运动耐力增加45%，而对照组仅增加5%。证实了此方法可有效地缓解晚期冠心病患者的心绞痛症状，提高患者的劳动耐力，从而改善其生活质量，但同单纯药物治疗相比尚没有支持其可增加患者心功能和降低患者死亡率的临床依据。
一项旨在了解TMR治疗有效性和安全性的多中心前瞻性临床试验[6]将112例心绞痛为4级的难治患者随机分为两组(保证两组患者的齐同可比性)：一组接受TMLR治疗；另一组予以最大量药物治疗。TMLR治疗组30天的死亡率和心肌梗死发生率均为零；随访6月时，TMLR治疗组死亡率为3.6%、非Q波心肌梗死的发生率为6%，另一组分别为3.5%、10%，两组患者均未出现Q波心肌梗死、心绞痛分级分别为1.4±1.4和3.4±1.0级(P<0.001)，TMLR治疗组78%的患者心绞痛改善大于2级而药物治疗组仅26%的患者获同样改善(P<0.001)。可见，对于难治性4级心绞痛患者同药物治疗相比TMLR治疗可明显地改善其症状但不降低其发病率和死亡率。, 百拇医药(王日胜 霍勇)
一、激光心肌血运重建术
早在1928年Wearn等缘于受到某些爬行动物心肌血液灌注直接来自心室的启示，就提出了利用左室血液直接灌注心肌的概念。1935年，Beck等试用大网膜、纵隔脂肪等种植于心脏表面为心肌供血，效果不佳；1965年，Sen应用针刺法在实验犬的左心室壁和心腔之间穿刺建立左室-心肌窦样血管的交通以改善缺血心肌血运，却发现这类穿刺孔道在短期内都因栓塞或瘢痕形成而闭合；直至70年代中期，随着激光技术在医学领域应用的较大进展，Mirhoseini等首先应用CO2激光对实验犬左室缺血心肌打孔直达心腔，造成许多直径1毫米以内的孔道，由于左室腔和心肌内毛细血管间的收缩压差可达7.33Kpa，左室氧合血可经激光击穿的孔道进入心肌血窦内，以改善氧供和心肌代谢，称之为激光心肌血运重建术(TMR、TMLR)[1]。1988年Mirhoseini报道了12例无法行旁路移植的缺血区心肌进行激光打孔的经验，肯定了CO2激光对缺血心肌血运重建的效果[2]。随后的几年里，全世界数10个国家相继开展了TMR的临床研究和应用。
, 百拇医药
激光心肌血运重建术的方法按手术途径分为心外膜法(TMR、TMLR)和心内膜法(PTMR)，后者无需开胸，使用类似PTCA所用的导管将导管送入左心室到达病变部位，用激光自心内膜向心室壁打孔，该方法的优点是创伤小、可达到所有血管供血心肌，但对梗死区存活心肌的判断就显得尤为重要。最近推出的NOGA系统可提供心脏整个心搏周期心室腔三维图象，据此心电机械图象可准确地判断梗死区存活心肌的有无和多寡，以此为导向选择性地对靶部位行直接心肌血运重建术(DMR)，为心肌血运重建术的完善向前迈进了一步。
目前关于TMR和PTMR治疗有效性、安全性和可行性的大规模临床试验愈来愈多，一项来自多中心的TMLR治疗晚期冠心病的临床试验[3]，共治疗200例患者，参加定期随访者175例，平均年龄为60±11岁，曾至少一次行CABG治疗者占80%(140/175)，曾行PTCA治疗者占36%(63/175)，应用SPECT核素灌注扫描评价心肌缺血范围及可逆性缺损区域，利用800WCO2激光行直接心肌打孔灌注缺血心肌。随访资料显示：围手术期死亡率为8%，术前、术后3月、6月及12月心绞痛分级分别为3.8±0.4、1.5±1.2(P=0.0001)、1.3±1.2(P=0.0001)、1.3±1.2级(P=0.0001)；心肌缺损为5.1±3.4、4.4±3.5、2.9±3.0(P=0.005)、2.8±3.4(P=0.005)。TMLR术前一年患者因心绞痛发作平均住院次数为2.5±1.7；术后一年降至0.3±7.0(P=0.00002)。结果提示TMLR治疗不仅可减轻心绞痛发作次数和程度而且可明显改善严重冠状动脉疾病的心肌灌注。
, 百拇医药
Keith A等[4]随访了70例不能行CABG治疗患难治性心绞痛而行TMLR治疗的患者，平均年龄为63±10岁，术前89%的患者为不稳定心绞痛、78%的患者曾患心肌梗死、38%的患者至少行一次PTCA、82%的患者至少行一次CABG治疗、心绞痛分级为3.8±0.4级。随访34±9月：心绞痛平均改善1.4±1.2级，23%的患者心绞痛消失，58%的患者术后3年内心绞痛为1~2级；24月踏车试验显示运动耐力增加了28%(P=0.003)；1年的生存率为84%，3年的生存率为78%，长期的死亡率无明显增加。进一步肯定了其远期疗效。
在1999年3 月召开的美国心脏病学会(ACC)年会上，马萨诸塞州总医院(MGH)Oesterle医师等报告了PTMR远期疗效的随访结果：共纳入美国和英国13个医学中心的211例不适于接受CABG和PTCA的患Ⅲ或Ⅳ级心绞痛患者被随机分为两组，一组接受PTMR加标准药物治疗；另一组单纯接受标准药物治疗(标准药物治疗为在β阻滞剂、钙通道阻滞剂及硝酸盐类中任选二种，剂量为最大可耐受联合用药量)。接受PTMR治疗的三分之二病人心绞痛等级改善到Ⅰ-Ⅱ级，而对照组中仅 6%的病人获同样改善；在术后6月时，PTMR组病人的踏车运动耐力增加45%，而对照组仅增加5%。证实了此方法可有效地缓解晚期冠心病患者的心绞痛症状，提高患者的劳动耐力，从而改善其生活质量，但同单纯药物治疗相比尚没有支持其可增加患者心功能和降低患者死亡率的临床依据。
一项旨在了解TMR治疗有效性和安全性的多中心前瞻性临床试验[6]将112例心绞痛为4级的难治患者随机分为两组(保证两组患者的齐同可比性)：一组接受TMLR治疗；另一组予以最大量药物治疗。TMLR治疗组30天的死亡率和心肌梗死发生率均为零；随访6月时，TMLR治疗组死亡率为3.6%、非Q波心肌梗死的发生率为6%，另一组分别为3.5%、10%，两组患者均未出现Q波心肌梗死、心绞痛分级分别为1.4±1.4和3.4±1.0级(P<0.001)，TMLR治疗组78%的患者心绞痛改善大于2级而药物治疗组仅26%的患者获同样改善(P<0.001)。可见，对于难治性4级心绞痛患者同药物治疗相比TMLR治疗可明显地改善其症状但不降低其发病率和死亡率。, 百拇医药(王日胜 霍勇)