全科医生的临床判断(2)
2.了解病人的期望 病人的期望，是请求医生提供最需要的帮助。往往医患关系不和谐的一个原因就是医生提供的帮助与患者的愿望相违背。全科医生要做到患者满意，必须了解患者的需求和目的。McwhinneY在《超越诊断》一文中详细描述和总结了促使病人就医的原因有七个方面：
(1)躯体的痛苦超过了忍受的限度：由于疼痛、躯体的痛苦、伤残带来的生活不能自理，已将患者折磨到不能忍受的程度，这些疾病来势快，症状严重、矛盾突出，如发高热、不能入睡的剧咳、肢体功能引起进食困难等，患者的目的是尽快解除痛苦。
(2)心理的焦虑达到了极限：焦虑是患者心理的长期困惑而导致的不安和痛苦的结合。它并不亚于疾病的痛苦，可以使患者失去理性，可以使患者整日忐忑不安，也可使患者出现许多莫名其妙的症状，焦虑对于患者是一个较为严重的问题，患者可以直接告诉医生原因，也可能患者无从说起，这就需要医生的沟通技巧和思维推理能力。
(3)出现信号行为：患者体验到自己出现的症状可能预示着某种疾病的先兆，希望医生能对此作出满意的解释。患者的这种感觉也可能确是疾病的表现，也可能是与疾病无关的误解。全科医生一方面要注意患者的健康信念模式(即患者对问题的理解)，另一方面要仔细分析其原因，以便早期发现问题并作一圆满的解释和处理。
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(4)出于管理上的问题：要求医生开诊断证明、病假条、办理就业体检等。
(5)机会就医：以其它原因的机会接触医生，而顺便提及自己的症状。这些症状多半不被病人重视，多为带着亲属看病时联想到自己的某些症状而告知医生。机会性就医有时可发现患者的严重问题，不容忽视。
(6)出于个人预防保健的目的：进行周期性的健康检查，如定期测血压、查尿糖等。
(7)随访：随访有医生进入患者家庭进行随访，或医生约患者定期来诊所随访，也有路遇患者的机会性随访。随访的目的性较强，一般出于医生的诊断、治疗、追踪病情、给患者支持的需要和保持良好的关系。随访是全科医生的一大特色，有助于密切医患关系，了解疾病全部演变过程，促进初级卫生问题的调查。
二、全科医生的临床思维判断
1.医生的思维过程 专科医疗为了诊断治疗的准确性，常常在临床上制定各个科室的诊疗常规，作为各种疾病诊断标准的模式和治疗的依据，以供临床大夫按照规范的模型进行疾病辨认治疗，这对于缺乏经验的大夫和典型病例的诊断相当有帮助。这种方法属于诊断思维的模型辨认法，即按疾病的征象套入其固定模板；但对于一个完善的医生和复杂的疾病，这种方法是远远不够的，在规范的临床教学中更突出强调医学生对病史收集的完整性、查体的细致性，以保证获得完整的资料，医生对患者的整个资料进行分析归纳，寻找其阳性体征和症状。为了进一步验证，还要进行一些必要的实验室检查，再根据所得结果，对原先的假设进行逐一排除，筛掉缺乏支持的构想，最后保留最为支持的诊断，这种方法属于诊断思维的穷尽推理方法。它有利于医生良好操作技能的培养，认真工作作风的养成，丰富医生的临床知识；而作为一个干练有经验的临床医生，则常常与病人的交流中，在几分钟之内已在头脑中按疾病的可能性大小，排列出自己的1、2、3……等臆断，并且在臆断的前提下，有目的的制定出进一步的病史搜索、体征检查和实验室检查的计划，然后根据这些资料，鉴别并排除不支持的诊断，建立正确诊断，医生使用的这种方法称为假设演绎法。
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2.全科医生在社区实践中充分的利用自己的优势 全科医生根据病人的背景，社区疾病发生现状、流行规律，运用临床工作经验和多学科知识，丰富了自己的头脑和观察问题的敏锐度，熟练地选用上述诊断思维方法发挥他们的优势。通过交流(主诉)很快对疾病进行界定，全科医生首先分清了疾病的轻重缓急和难易后，对于一般典型的疾病将其归于模板辨认，几分钟内完成诊断，确定治疗方案。而对于较为复杂的疑难病症；则可用假设演绎方法，比如：中度发热、全身不适、腰痛，医生根据社区疫情排出臆断：①出血热②急性肾孟肾炎③风湿热。再依臆断疾病进一步了解有无传染病接触史，有无皮肤出血点，“有无尿频、尿急、尿痛，有无咽部网状充血或咽部感染，经了解和体检，无鼠类接触史，无球结膜水肿，及咽部网状充血和皮肤出血现象。但有明显小便次数增多，排尿烧痛感，小便检验有红、白细胞，以脓细胞为主，血沉不快，抗“O”阴性，因而很快诊断为急性尿路感染。当应用假设演绎尚不能得到明确诊断时，全科医生则应重新详细询问病史，仔细寻找生病的细节与诱因，扩大检查项目，依靠新的线索搜寻阳性体征并结合实验室检查、综合分析，进行逻辑推理，在这种情况下全科医生同时运用丁穷尽推理的方法诊断复杂的疾病。因此，全科医生在临床疾病诊断中施行逐级深入，灵活采用不同诊断思维方式对不同程度的问题进行判断。, http://www.100md.com(王改兰)
(1)躯体的痛苦超过了忍受的限度：由于疼痛、躯体的痛苦、伤残带来的生活不能自理，已将患者折磨到不能忍受的程度，这些疾病来势快，症状严重、矛盾突出，如发高热、不能入睡的剧咳、肢体功能引起进食困难等，患者的目的是尽快解除痛苦。
(2)心理的焦虑达到了极限：焦虑是患者心理的长期困惑而导致的不安和痛苦的结合。它并不亚于疾病的痛苦，可以使患者失去理性，可以使患者整日忐忑不安，也可使患者出现许多莫名其妙的症状，焦虑对于患者是一个较为严重的问题，患者可以直接告诉医生原因，也可能患者无从说起，这就需要医生的沟通技巧和思维推理能力。
(3)出现信号行为：患者体验到自己出现的症状可能预示着某种疾病的先兆，希望医生能对此作出满意的解释。患者的这种感觉也可能确是疾病的表现，也可能是与疾病无关的误解。全科医生一方面要注意患者的健康信念模式(即患者对问题的理解)，另一方面要仔细分析其原因，以便早期发现问题并作一圆满的解释和处理。
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(4)出于管理上的问题：要求医生开诊断证明、病假条、办理就业体检等。
(5)机会就医：以其它原因的机会接触医生，而顺便提及自己的症状。这些症状多半不被病人重视，多为带着亲属看病时联想到自己的某些症状而告知医生。机会性就医有时可发现患者的严重问题，不容忽视。
(6)出于个人预防保健的目的：进行周期性的健康检查，如定期测血压、查尿糖等。
(7)随访：随访有医生进入患者家庭进行随访，或医生约患者定期来诊所随访，也有路遇患者的机会性随访。随访的目的性较强，一般出于医生的诊断、治疗、追踪病情、给患者支持的需要和保持良好的关系。随访是全科医生的一大特色，有助于密切医患关系，了解疾病全部演变过程，促进初级卫生问题的调查。
二、全科医生的临床思维判断
1.医生的思维过程 专科医疗为了诊断治疗的准确性，常常在临床上制定各个科室的诊疗常规，作为各种疾病诊断标准的模式和治疗的依据，以供临床大夫按照规范的模型进行疾病辨认治疗，这对于缺乏经验的大夫和典型病例的诊断相当有帮助。这种方法属于诊断思维的模型辨认法，即按疾病的征象套入其固定模板；但对于一个完善的医生和复杂的疾病，这种方法是远远不够的，在规范的临床教学中更突出强调医学生对病史收集的完整性、查体的细致性，以保证获得完整的资料，医生对患者的整个资料进行分析归纳，寻找其阳性体征和症状。为了进一步验证，还要进行一些必要的实验室检查，再根据所得结果，对原先的假设进行逐一排除，筛掉缺乏支持的构想，最后保留最为支持的诊断，这种方法属于诊断思维的穷尽推理方法。它有利于医生良好操作技能的培养，认真工作作风的养成，丰富医生的临床知识；而作为一个干练有经验的临床医生，则常常与病人的交流中，在几分钟之内已在头脑中按疾病的可能性大小，排列出自己的1、2、3……等臆断，并且在臆断的前提下，有目的的制定出进一步的病史搜索、体征检查和实验室检查的计划，然后根据这些资料，鉴别并排除不支持的诊断，建立正确诊断，医生使用的这种方法称为假设演绎法。
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2.全科医生在社区实践中充分的利用自己的优势 全科医生根据病人的背景，社区疾病发生现状、流行规律，运用临床工作经验和多学科知识，丰富了自己的头脑和观察问题的敏锐度，熟练地选用上述诊断思维方法发挥他们的优势。通过交流(主诉)很快对疾病进行界定，全科医生首先分清了疾病的轻重缓急和难易后，对于一般典型的疾病将其归于模板辨认，几分钟内完成诊断，确定治疗方案。而对于较为复杂的疑难病症；则可用假设演绎方法，比如：中度发热、全身不适、腰痛，医生根据社区疫情排出臆断：①出血热②急性肾孟肾炎③风湿热。再依臆断疾病进一步了解有无传染病接触史，有无皮肤出血点，“有无尿频、尿急、尿痛，有无咽部网状充血或咽部感染，经了解和体检，无鼠类接触史，无球结膜水肿，及咽部网状充血和皮肤出血现象。但有明显小便次数增多，排尿烧痛感，小便检验有红、白细胞，以脓细胞为主，血沉不快，抗“O”阴性，因而很快诊断为急性尿路感染。当应用假设演绎尚不能得到明确诊断时，全科医生则应重新详细询问病史，仔细寻找生病的细节与诱因，扩大检查项目，依靠新的线索搜寻阳性体征并结合实验室检查、综合分析，进行逻辑推理，在这种情况下全科医生同时运用丁穷尽推理的方法诊断复杂的疾病。因此，全科医生在临床疾病诊断中施行逐级深入，灵活采用不同诊断思维方式对不同程度的问题进行判断。, http://www.100md.com(王改兰)