继发性甲旁亢的发病机制进展(2)
低钙血症，慢性肾衰时磷的潴留可能通过其他途径导致低钙血症，所以磷的潴留是引起低钙血症原因之一。
血PTH水平升高可动员骨钙入血，理应使血钙增多。但在轻、中、重度肾衰时，尽管血PTH水平升高，但经常有低钙血症发生，提示慢性肾功能衰竭时骨骼对PTH的动员骨钙作用发生了抵抗。动物实验表明，这种骨骼对于PTH动员骨钙发生抵抗部分是由于1，25(OH)2D3不足。彻底纠正这种现象有赖于提供足量的1，25(OH)2D3和24，25(OH)2D3。另外一些研究表明，这种抵抗部分由于PTH受体下调。VitD的缺乏对低钙血症的产生有重大影响。正常时肾脏合成1,25(OH)2D3能促进肠道内钙的吸收而进入血液，从而维持血钙水平的稳定。肾衰时1,25(OH)2D3减少，肠道吸收钙的能力下降，从而参与了低钙血症的产生。
二羟胆骨化醇缺乏
体内的VitD一方面来自饮食，更重要的是在皮肤内形成。存在于皮肤内的VitD3原经日光(特别是其中紫外线)照射后，转化为前VitD3，前VitD3经皮肤内的热作用后，进一步转化为VitD3。皮肤中的VitD3与血液中的VitD结合蛋白(DBP)结合而以DBP-D3的形式进入血液。肝脏中的25-羟化酶使VitD3在25位碳链上羟化，形成25(OH)2D3，再经肾脏产生的25(OH)D3–1α羟化酶作用，最终形成具有强大活性的1，25(OH)2D3。
1，25(OH)2D3能促进肠道内钙的吸收。
当肾脏实质遭受进行性破坏时，1α-羟化酶减少，导致肾脏内二羟胆骨化醇的生物合成受到抑制，使二羟胆骨化醇对PTH的负反馈遭受干扰而增加PTH的合成和释放。另外，磷的潴留(或近端肾小管内磷的水平升高)可直接抑制肾脏对二羟胆骨化醇的合成，从而减少肠道内钙的吸收而使血钙水平下降而增加PTH的分泌。可能更重要的是减轻了二羟胆骨化醇对甲状旁腺的抑制作用而使其增生，增加PTH的分泌。还有人认为，二羟胆骨化醇的不足可改变PTH和血钙离子浓度之间存在的调定点(Set point)，使正常水平的钙离子也不足以抑制PTH的分泌，但是，其他人的研究未能证实这一点。
当肾小球滤过率(GFR)下降到30 ml/min以下时，可能由于磷的潴留和有功能的肾组织的减少，二羟胆骨化醇水平下降到正常水平以下。也有人发现轻中度肾衰时(GFR 40-80 ml/min)二羟胆骨化醇水平降低。给予二羟胆骨化醇治疗能逆转早期和晚期肾衰的甲旁亢。
除了磷的潴留外，实验性研究提示肾衰时包括尿毒症毒素和尿酸在内的一些物质的潴留能减少25-羟胆骨化醇向二羟胆骨化醇的转化。这种现象也在病人中得到证实。有人报道，给9例慢性肾衰(平均血肌酐浓度为3.6 mg/dl或316 μmol/l)病人以别嘌呤醇一周，使血清尿酸自7.3 mg/dl降到4.0 mg/dl(434-238 μmol/l)，结果使二羟胆骨化醇水平由31 pg/ml上升到38 pg/ml，而血浆钙、磷和PTH水平没有变化。, http://www.100md.com(杜学诲)
血PTH水平升高可动员骨钙入血，理应使血钙增多。但在轻、中、重度肾衰时，尽管血PTH水平升高，但经常有低钙血症发生，提示慢性肾功能衰竭时骨骼对PTH的动员骨钙作用发生了抵抗。动物实验表明，这种骨骼对于PTH动员骨钙发生抵抗部分是由于1，25(OH)2D3不足。彻底纠正这种现象有赖于提供足量的1，25(OH)2D3和24，25(OH)2D3。另外一些研究表明，这种抵抗部分由于PTH受体下调。VitD的缺乏对低钙血症的产生有重大影响。正常时肾脏合成1,25(OH)2D3能促进肠道内钙的吸收而进入血液，从而维持血钙水平的稳定。肾衰时1,25(OH)2D3减少，肠道吸收钙的能力下降，从而参与了低钙血症的产生。
二羟胆骨化醇缺乏
体内的VitD一方面来自饮食，更重要的是在皮肤内形成。存在于皮肤内的VitD3原经日光(特别是其中紫外线)照射后，转化为前VitD3，前VitD3经皮肤内的热作用后，进一步转化为VitD3。皮肤中的VitD3与血液中的VitD结合蛋白(DBP)结合而以DBP-D3的形式进入血液。肝脏中的25-羟化酶使VitD3在25位碳链上羟化，形成25(OH)2D3，再经肾脏产生的25(OH)D3–1α羟化酶作用，最终形成具有强大活性的1，25(OH)2D3。
1，25(OH)2D3能促进肠道内钙的吸收。
当肾脏实质遭受进行性破坏时，1α-羟化酶减少，导致肾脏内二羟胆骨化醇的生物合成受到抑制，使二羟胆骨化醇对PTH的负反馈遭受干扰而增加PTH的合成和释放。另外，磷的潴留(或近端肾小管内磷的水平升高)可直接抑制肾脏对二羟胆骨化醇的合成，从而减少肠道内钙的吸收而使血钙水平下降而增加PTH的分泌。可能更重要的是减轻了二羟胆骨化醇对甲状旁腺的抑制作用而使其增生，增加PTH的分泌。还有人认为，二羟胆骨化醇的不足可改变PTH和血钙离子浓度之间存在的调定点(Set point)，使正常水平的钙离子也不足以抑制PTH的分泌，但是，其他人的研究未能证实这一点。
当肾小球滤过率(GFR)下降到30 ml/min以下时，可能由于磷的潴留和有功能的肾组织的减少，二羟胆骨化醇水平下降到正常水平以下。也有人发现轻中度肾衰时(GFR 40-80 ml/min)二羟胆骨化醇水平降低。给予二羟胆骨化醇治疗能逆转早期和晚期肾衰的甲旁亢。
除了磷的潴留外，实验性研究提示肾衰时包括尿毒症毒素和尿酸在内的一些物质的潴留能减少25-羟胆骨化醇向二羟胆骨化醇的转化。这种现象也在病人中得到证实。有人报道，给9例慢性肾衰(平均血肌酐浓度为3.6 mg/dl或316 μmol/l)病人以别嘌呤醇一周，使血清尿酸自7.3 mg/dl降到4.0 mg/dl(434-238 μmol/l)，结果使二羟胆骨化醇水平由31 pg/ml上升到38 pg/ml，而血浆钙、磷和PTH水平没有变化。, http://www.100md.com(杜学诲)