继发性甲旁亢的发病机制进展(3)
甲状旁腺内二羟胆骨化醇受体(VDR)数量的减少
有迹象表明，甲状旁腺对二羟胆骨化醇反应低下也参与了甲旁亢的进展。生理浓度的二羟胆固化醇不能抑制PTH的分泌，这可能是由于甲状旁腺内二羟胆骨化醇受体数量的减少所致。低二羟胆骨化醇水平在其受体减少方面可能发挥重要作用，因为给予治疗剂量的二羟胆骨化醇可以纠正这种现象。在疾病晚期，潴留的尿毒症毒素通过减少受体的合成和活性激素-受体复合物与维生素D反应成分在细胞核内的结合而参与了作用。
在维持性血透病人进行的观察表明，结节性甲状旁腺内受体密度的减少比弥漫增生性甲状旁腺更为显著。因此，二羟胆骨化醇受体数量的减少可能在甲旁亢的进展和甲状旁腺细胞增生方面参与了作用，导致结节形成。这也可能解释超生理水平的二羟胆骨化醇(通过静脉或腹腔内给药)可以显著抑制维持性血透病人PTH的释放，而常规口服剂量则相对作用较小。
钙敏感受体
, http://www.100md.com
继发性甲旁亢时，甲状旁腺有弥漫性和结节状两种增生。在甲状旁腺结节形成区域内可能伴有钙敏感受体mRNA和蛋白的减少，这种变化可使甲状旁腺激素的分泌受钙的抑制作用反应不那么强烈。钙敏感受体对甲状旁腺功能的调节可能具有治疗意义。在实验性或人类慢性肾衰时给予钙敏感受体增效剂能降低血浆PTH50%以上，而且能抑制实验动物的甲状旁腺细胞增生。
代谢性酸中毒
晚期肾衰时代谢性酸中毒能损害骨的功能。某些过多的氢离子通过骨的碳酸盐的缓冲作用能导致钙的释放，使骨钙的储存逐渐减少。给予维持性血透病人碱性药物来保持正常的血浆重碳酸盐浓度能减缓尿毒症骨病的进展。此外，动物实验表明纠正酸中毒能减少肌肉的消耗，延缓肾脏疾病的发展。
骨骼对PTH动员骨钙的作用产生抵抗
骨骼对PTH动员骨钙的作用产生抵抗可能参与了继发性甲旁亢的发病。这种对PTH的抵抗主要由于高循环PTH水平引起的靶组织内PTH受体下调。此外二羟胆骨化醇的不足和高磷血症也有一定作用。产生抵抗后进一步加重低钙血症而加剧继发性甲旁亢。
, 百拇医药
综上所述，继发性甲旁亢的发病机制是多因素的，其中最主要者为高磷血症、低钙血症和二羟胆骨化醇缺乏。血磷和血钙乘积>60%时可导致转移性(软组织)钙化并增加死亡率。明白了这些道理以后，就可以采取针对发病机理的治疗措施进行治疗。例如用磷结合剂降低血磷，补钙和使用活性维生素D3制剂提高血钙，降低血磷、提高血钙和活性维生素D3制剂对甲状旁腺激素的抑制。此外还有经皮(甲状旁腺内)注射乙醇(PIET)以破坏结节性甲状旁腺增生，以及甲状旁腺切除自体移植等。有关的治疗方法将在以后的介绍中予以详细阐明。
参考文献
1.Francisco Llach. Renal Osteodystrophy. In Claud Jacobs, Carl M. Kjellstrand, Karl M.Koch ,James F. Winchester eds. Replacement of Renal Function by Dialysis 4th ed. Dordrecht, Kluwer Academic Publishers,1996,1160-1219
, 百拇医药
2.Burton D Rose,William L Henrich. Pathogenesis of renal osteodystrophy. In. Burton D.Rose eds. UpToDate in Nephrology and Hypertension.1999 Vol.7 No.1(disk)
3.M.M.Salem, Hyperparathyroidism in the hemodialysis patients: A survey of 612 patients. AJDK 1997;29:862-865
4.G.A.Block,E.Tempie,H.Shearon et al. Association of serum Phosphorous and calcium X phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients. A National study. AJKD 1998;31:607-617, http://www.100md.com(杜学诲)
有迹象表明，甲状旁腺对二羟胆骨化醇反应低下也参与了甲旁亢的进展。生理浓度的二羟胆固化醇不能抑制PTH的分泌，这可能是由于甲状旁腺内二羟胆骨化醇受体数量的减少所致。低二羟胆骨化醇水平在其受体减少方面可能发挥重要作用，因为给予治疗剂量的二羟胆骨化醇可以纠正这种现象。在疾病晚期，潴留的尿毒症毒素通过减少受体的合成和活性激素-受体复合物与维生素D反应成分在细胞核内的结合而参与了作用。
在维持性血透病人进行的观察表明，结节性甲状旁腺内受体密度的减少比弥漫增生性甲状旁腺更为显著。因此，二羟胆骨化醇受体数量的减少可能在甲旁亢的进展和甲状旁腺细胞增生方面参与了作用，导致结节形成。这也可能解释超生理水平的二羟胆骨化醇(通过静脉或腹腔内给药)可以显著抑制维持性血透病人PTH的释放，而常规口服剂量则相对作用较小。
钙敏感受体
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继发性甲旁亢时，甲状旁腺有弥漫性和结节状两种增生。在甲状旁腺结节形成区域内可能伴有钙敏感受体mRNA和蛋白的减少，这种变化可使甲状旁腺激素的分泌受钙的抑制作用反应不那么强烈。钙敏感受体对甲状旁腺功能的调节可能具有治疗意义。在实验性或人类慢性肾衰时给予钙敏感受体增效剂能降低血浆PTH50%以上，而且能抑制实验动物的甲状旁腺细胞增生。
代谢性酸中毒
晚期肾衰时代谢性酸中毒能损害骨的功能。某些过多的氢离子通过骨的碳酸盐的缓冲作用能导致钙的释放，使骨钙的储存逐渐减少。给予维持性血透病人碱性药物来保持正常的血浆重碳酸盐浓度能减缓尿毒症骨病的进展。此外，动物实验表明纠正酸中毒能减少肌肉的消耗，延缓肾脏疾病的发展。
骨骼对PTH动员骨钙的作用产生抵抗
骨骼对PTH动员骨钙的作用产生抵抗可能参与了继发性甲旁亢的发病。这种对PTH的抵抗主要由于高循环PTH水平引起的靶组织内PTH受体下调。此外二羟胆骨化醇的不足和高磷血症也有一定作用。产生抵抗后进一步加重低钙血症而加剧继发性甲旁亢。
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综上所述，继发性甲旁亢的发病机制是多因素的，其中最主要者为高磷血症、低钙血症和二羟胆骨化醇缺乏。血磷和血钙乘积>60%时可导致转移性(软组织)钙化并增加死亡率。明白了这些道理以后，就可以采取针对发病机理的治疗措施进行治疗。例如用磷结合剂降低血磷，补钙和使用活性维生素D3制剂提高血钙，降低血磷、提高血钙和活性维生素D3制剂对甲状旁腺激素的抑制。此外还有经皮(甲状旁腺内)注射乙醇(PIET)以破坏结节性甲状旁腺增生，以及甲状旁腺切除自体移植等。有关的治疗方法将在以后的介绍中予以详细阐明。
参考文献
1.Francisco Llach. Renal Osteodystrophy. In Claud Jacobs, Carl M. Kjellstrand, Karl M.Koch ,James F. Winchester eds. Replacement of Renal Function by Dialysis 4th ed. Dordrecht, Kluwer Academic Publishers,1996,1160-1219
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2.Burton D Rose,William L Henrich. Pathogenesis of renal osteodystrophy. In. Burton D.Rose eds. UpToDate in Nephrology and Hypertension.1999 Vol.7 No.1(disk)
3.M.M.Salem, Hyperparathyroidism in the hemodialysis patients: A survey of 612 patients. AJDK 1997;29:862-865
4.G.A.Block,E.Tempie,H.Shearon et al. Association of serum Phosphorous and calcium X phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients. A National study. AJKD 1998;31:607-617, http://www.100md.com(杜学诲)