血液透析病人高磷血症的治疗进展(2)
三、 高磷血症的处理
严格控制血磷是预防甲旁亢及转移性钙化的主要方法。因此，通过充分透析、控制摄入及使用磷结合剂使血磷得到长期有效的控制是治疗终末期肾脏病的目标之一。延长透析时间或采用每日透析的方法可增加血磷的清除，有助于控制高磷血症。但进入体内的磷绝大多数存在于人体细胞内，所以血液透析只能清除较少量的磷，并不能有效的控制高磷血症 [13]。对慢性肾功能衰竭非透析治疗的病人通过限制饮食而减少磷的摄入是控制高磷血症的可行办法之一，也是不得以而采取的方法。但已经进入透析的病人需要进食高蛋白饮食，使磷的摄入增加，限制饮食减少磷的摄入虽然可以改善高磷血症相关的甲旁亢，但低磷饮食对维持足够的营养和充分的蛋白质摄入是不利的。而营养不良与蛋白质摄入不足在透析病人中普遍存在，是造成病人死亡率升高的主要危险因素之一；同时，即使是最严格的限磷饮食，每天仍有600mg的磷进入体内[1，13]。因此不能过多地依靠饮食限制减少磷的摄入，首先应保证足够的营养摄入。
由于透析与饮食限制并不能有效地控制高磷血症，使用磷结合剂便成为降低血磷的主要方法。多种化合物被用于结合饮食中的磷，以减少肠道对磷的吸收而增加从粪便中的排出量。氢氧化铝在60年代就被作为磷结合剂使用，且能够有效地控制高磷血症。但铝在体内积累可以引起严重的并发症，临床表现为痴呆、骨病、贫血及肌病，同时减少剂量并不伴有血铝水平的下降[6]。因此，铝制剂已不再作为常规用药使用。钙盐被用作磷结合剂已有十年的历史，钙制剂在胃肠道解离出的Ca2+与磷酸氢盐结合形成CaHPO4沉淀，阻止了小肠对磷的吸收；钙的吸收使血钙上升，促使钙磷在骨外组织沉淀，也使血磷下降；同时血钙上升使PTH分泌降低，减少了骨磷释放入血[14]。碳酸钙与醋酸钙是目前临床上使用最广泛的磷结合剂，这两种钙盐使用后都能使血磷有一定程度的下降，且能够补充钙的缺乏，纠正低钙血症，是纠正高磷血症及继发性甲旁亢较为有效的方法。试验研究表明，pH<6.0时，醋酸钙结合磷的效果优于碳酸钙。Mai 及Nolan 的观察证明，在钙含量相同的情况下，醋酸钙比碳酸钙能更好地结合食物中的磷[15]。但也有不少报告认为这两种制剂结合磷的能力并无区别[16] 。胃肠道磷的排出是通过游离钙离子与HPO42+形成CaHPO4沉淀排出体外。因此，不论醋酸钙还是碳酸钙，只有解离出足够的钙离子才能结合更多的磷。这两种钙盐结合磷的差别可能主要在于溶解度及溶解速率方面。从理论上讲，解离的钙离子越多，结合的磷也就越多，钙离子吸收的机会也越大。空腹时胃内的低pH可以使钙盐充分崩解，发挥更大的磷结合能力。但许多临床资料证明，钙制剂并不能使血磷得到长期的满意控制，研究发现，用钙盐治疗的第一年，血磷和钙磷乘积下降，但在第二年都有明显上升；其中42%的病人出现血管和软组织钙化，70%的患者病变在逐渐加重[17] 。
钙盐口服后的吸收率为20-30%。大剂量钙盐作为磷结合剂使用引起的血钙升高是其使用受限的主要原因，也是透析病人常见的并发症之一，在使用1，25(OH)2D3的情况下尤其如此，因1，25(OH)2D3可以促进肠道对磷的吸收。有报告称，在使用1，25(OH)2D3的同时使用含钙的磷结合剂，高血钙发生率达17-41%。碳酸钙与醋酸钙溶解度的不同以及吸收量的差别可能会引起不同频度的血钙升高。也有临床报告认为醋酸钙能够减少高钙血症的发生；但Hamida 经过很多材料的总结分析后发现，这两种钙盐引起高钙血症的几率并无明显差别[17，18，19]。国内也有观察报告，醋酸钙与碳酸钙都能引起高钙血症。, http://www.100md.com(王世相综述 管德林审校相综述 管德林审校)
严格控制血磷是预防甲旁亢及转移性钙化的主要方法。因此，通过充分透析、控制摄入及使用磷结合剂使血磷得到长期有效的控制是治疗终末期肾脏病的目标之一。延长透析时间或采用每日透析的方法可增加血磷的清除，有助于控制高磷血症。但进入体内的磷绝大多数存在于人体细胞内，所以血液透析只能清除较少量的磷，并不能有效的控制高磷血症 [13]。对慢性肾功能衰竭非透析治疗的病人通过限制饮食而减少磷的摄入是控制高磷血症的可行办法之一，也是不得以而采取的方法。但已经进入透析的病人需要进食高蛋白饮食，使磷的摄入增加，限制饮食减少磷的摄入虽然可以改善高磷血症相关的甲旁亢，但低磷饮食对维持足够的营养和充分的蛋白质摄入是不利的。而营养不良与蛋白质摄入不足在透析病人中普遍存在，是造成病人死亡率升高的主要危险因素之一；同时，即使是最严格的限磷饮食，每天仍有600mg的磷进入体内[1，13]。因此不能过多地依靠饮食限制减少磷的摄入，首先应保证足够的营养摄入。
由于透析与饮食限制并不能有效地控制高磷血症，使用磷结合剂便成为降低血磷的主要方法。多种化合物被用于结合饮食中的磷，以减少肠道对磷的吸收而增加从粪便中的排出量。氢氧化铝在60年代就被作为磷结合剂使用，且能够有效地控制高磷血症。但铝在体内积累可以引起严重的并发症，临床表现为痴呆、骨病、贫血及肌病，同时减少剂量并不伴有血铝水平的下降[6]。因此，铝制剂已不再作为常规用药使用。钙盐被用作磷结合剂已有十年的历史，钙制剂在胃肠道解离出的Ca2+与磷酸氢盐结合形成CaHPO4沉淀，阻止了小肠对磷的吸收；钙的吸收使血钙上升，促使钙磷在骨外组织沉淀，也使血磷下降；同时血钙上升使PTH分泌降低，减少了骨磷释放入血[14]。碳酸钙与醋酸钙是目前临床上使用最广泛的磷结合剂，这两种钙盐使用后都能使血磷有一定程度的下降，且能够补充钙的缺乏，纠正低钙血症，是纠正高磷血症及继发性甲旁亢较为有效的方法。试验研究表明，pH<6.0时，醋酸钙结合磷的效果优于碳酸钙。Mai 及Nolan 的观察证明，在钙含量相同的情况下，醋酸钙比碳酸钙能更好地结合食物中的磷[15]。但也有不少报告认为这两种制剂结合磷的能力并无区别[16] 。胃肠道磷的排出是通过游离钙离子与HPO42+形成CaHPO4沉淀排出体外。因此，不论醋酸钙还是碳酸钙，只有解离出足够的钙离子才能结合更多的磷。这两种钙盐结合磷的差别可能主要在于溶解度及溶解速率方面。从理论上讲，解离的钙离子越多，结合的磷也就越多，钙离子吸收的机会也越大。空腹时胃内的低pH可以使钙盐充分崩解，发挥更大的磷结合能力。但许多临床资料证明，钙制剂并不能使血磷得到长期的满意控制，研究发现，用钙盐治疗的第一年，血磷和钙磷乘积下降，但在第二年都有明显上升；其中42%的病人出现血管和软组织钙化，70%的患者病变在逐渐加重[17] 。
钙盐口服后的吸收率为20-30%。大剂量钙盐作为磷结合剂使用引起的血钙升高是其使用受限的主要原因，也是透析病人常见的并发症之一，在使用1，25(OH)2D3的情况下尤其如此，因1，25(OH)2D3可以促进肠道对磷的吸收。有报告称，在使用1，25(OH)2D3的同时使用含钙的磷结合剂，高血钙发生率达17-41%。碳酸钙与醋酸钙溶解度的不同以及吸收量的差别可能会引起不同频度的血钙升高。也有临床报告认为醋酸钙能够减少高钙血症的发生；但Hamida 经过很多材料的总结分析后发现，这两种钙盐引起高钙血症的几率并无明显差别[17，18，19]。国内也有观察报告，醋酸钙与碳酸钙都能引起高钙血症。, http://www.100md.com(王世相综述 管德林审校相综述 管德林审校)