急性肾衰竭的诊断思路(2)
5、肾后性氮质血症
肾后性氮质血症是ARF病因中最不常见的，占大约5%，只有双侧尿路梗阻时才会发生，此时双侧肾脏的所有肾单位囊内压力增高，导致肾小球滤过率下降。
病因包括尿道梗阻、膀胱功能异常或梗阻，输尿管或肾盂梗阻。在男性病人，前列腺肥大是最常见的病因。膀胱、前列腺或子宫颈癌症，腹膜后纤维化或神经源性膀胱均可导致尿路梗阻。不常见的病因包括双侧输尿管结石、尿道结石和肾乳头坏死。在孤立肾病人，单侧尿路梗阻即可引起肾后性氮质血症。
病人可表现无尿或多尿，并主诉下腹部疼痛。梗阻可以是持续性的，也可以是间断性的。体格检查可以发现增大的前列腺、充盈的膀胱、或盆腔检查发现肿块。疾病开始时，肾实质性损害还没有发生，表现尿渗透压增高，尿钠排出减少，血清尿素/肌酐比值增高，钠排泄分数下降，与肾前性氮质血症相似。数天之后，肾实质损害发生，尿钠排出增加，尿渗透压下降成为等渗尿。发生肾实质性损害之前，尿沉渣检查常常呈良性结果。
, http://www.100md.com
当怀疑ARF由肾后梗阻引起时，应在膀胱放置导尿管。膀胱残余尿容量可增加，或导出大量因梗阻而潴留的尿液。梗阻解除后会出现利尿反应，必须严格监测病人，以防脱水。
所有ARF病人都应当进行超声波检查以除外梗阻，若发现肾盂积水能使诊断确立。虽然梗阻不是ARF的常见原因，但必须考虑，尤其是在前列腺肥大男性和使用抗胆碱能药物的病人。及时应用导管或支架解除梗阻能使肾功能完全恢复正常。
6、肾实质性ARF
ARF大约40-50%由肾实质性疾病引起。当肾前和肾后性氮质血症排除之后，应当考虑肾实质性ARF。损伤的部位可以是肾小球、肾间质、肾小管和肾血管。
(1)肾小球疾病
各种不同原因的肾小球疾病引起的ARF在基层医院经常误漏诊而贻误宝贵的治疗时机，应引起高度重视。引起肾小球性ARF常见的肾脏病有急进性肾炎(RPGN)、重症感染后肾小球肾炎和肾病综合征伴ARF。怀疑肾小球疾病引起的ARF应尽早施行肾活检以明确病理诊断并指导治疗。
, 百拇医药
RPGN病理表现为新月体性肾炎，可分为三种类型，即抗肾小球基底膜(GBM)抗体相关、免疫复合物和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关的小血管炎引起的RPGN。
抗肾小球基底膜抗体相关的急性肾炎可只限于肾脏或伴有肺出血。后者又称Goodpasture's综合征。损伤与针对肾小球基底膜IV型胶原的自身抗体有关。
当抗原量适当超出抗体生成量时，抗原抗体形成的免疫复合物可沉积于肾脏引起免疫复合物性肾炎，严重者可发展至新月体性肾炎。病因包括IgA肾病，围感染期或感染后肾小球肾炎，狼疮性肾炎，巨球蛋白血症性肾小球肾炎(常和丙型肝炎病毒感染有关)和膜增殖性肾炎。
ANCA相关的肾小球肾炎是一种小血管炎，引起原发性或继发性肾脏疾病，没有免疫复合物的沉积或抗体在肾脏的结合。其中韦格纳肉芽肿病是一种累及小动脉和小静脉的系统性坏死性小血管炎，伴血管内或血管外肉芽肿形成。除了肾小球肾炎，病人有上呼吸道、肺脏和皮肤的表现。胞浆型ANCA(c-ANCA)/抗PR3抗体是诊断该病敏感和特异的血清学指标。显微镜下型多血管炎(MPA)是一个可引起ARF的寡免疫复合物性小血管炎，核周型ANCA (pANCA)/抗MPO抗体多为阳性。 ANCA和抗GBM抗体相关的急性肾小球肾炎可引起新月体肾炎，如果治疗不及时，则预后不好。, 百拇医药(赵明辉)
肾后性氮质血症是ARF病因中最不常见的，占大约5%，只有双侧尿路梗阻时才会发生，此时双侧肾脏的所有肾单位囊内压力增高，导致肾小球滤过率下降。
病因包括尿道梗阻、膀胱功能异常或梗阻，输尿管或肾盂梗阻。在男性病人，前列腺肥大是最常见的病因。膀胱、前列腺或子宫颈癌症，腹膜后纤维化或神经源性膀胱均可导致尿路梗阻。不常见的病因包括双侧输尿管结石、尿道结石和肾乳头坏死。在孤立肾病人，单侧尿路梗阻即可引起肾后性氮质血症。
病人可表现无尿或多尿，并主诉下腹部疼痛。梗阻可以是持续性的，也可以是间断性的。体格检查可以发现增大的前列腺、充盈的膀胱、或盆腔检查发现肿块。疾病开始时，肾实质性损害还没有发生，表现尿渗透压增高，尿钠排出减少，血清尿素/肌酐比值增高，钠排泄分数下降，与肾前性氮质血症相似。数天之后，肾实质损害发生，尿钠排出增加，尿渗透压下降成为等渗尿。发生肾实质性损害之前，尿沉渣检查常常呈良性结果。
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当怀疑ARF由肾后梗阻引起时，应在膀胱放置导尿管。膀胱残余尿容量可增加，或导出大量因梗阻而潴留的尿液。梗阻解除后会出现利尿反应，必须严格监测病人，以防脱水。
所有ARF病人都应当进行超声波检查以除外梗阻，若发现肾盂积水能使诊断确立。虽然梗阻不是ARF的常见原因，但必须考虑，尤其是在前列腺肥大男性和使用抗胆碱能药物的病人。及时应用导管或支架解除梗阻能使肾功能完全恢复正常。
6、肾实质性ARF
ARF大约40-50%由肾实质性疾病引起。当肾前和肾后性氮质血症排除之后，应当考虑肾实质性ARF。损伤的部位可以是肾小球、肾间质、肾小管和肾血管。
(1)肾小球疾病
各种不同原因的肾小球疾病引起的ARF在基层医院经常误漏诊而贻误宝贵的治疗时机，应引起高度重视。引起肾小球性ARF常见的肾脏病有急进性肾炎(RPGN)、重症感染后肾小球肾炎和肾病综合征伴ARF。怀疑肾小球疾病引起的ARF应尽早施行肾活检以明确病理诊断并指导治疗。
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RPGN病理表现为新月体性肾炎，可分为三种类型，即抗肾小球基底膜(GBM)抗体相关、免疫复合物和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关的小血管炎引起的RPGN。
抗肾小球基底膜抗体相关的急性肾炎可只限于肾脏或伴有肺出血。后者又称Goodpasture's综合征。损伤与针对肾小球基底膜IV型胶原的自身抗体有关。
当抗原量适当超出抗体生成量时，抗原抗体形成的免疫复合物可沉积于肾脏引起免疫复合物性肾炎，严重者可发展至新月体性肾炎。病因包括IgA肾病，围感染期或感染后肾小球肾炎，狼疮性肾炎，巨球蛋白血症性肾小球肾炎(常和丙型肝炎病毒感染有关)和膜增殖性肾炎。
ANCA相关的肾小球肾炎是一种小血管炎，引起原发性或继发性肾脏疾病，没有免疫复合物的沉积或抗体在肾脏的结合。其中韦格纳肉芽肿病是一种累及小动脉和小静脉的系统性坏死性小血管炎，伴血管内或血管外肉芽肿形成。除了肾小球肾炎，病人有上呼吸道、肺脏和皮肤的表现。胞浆型ANCA(c-ANCA)/抗PR3抗体是诊断该病敏感和特异的血清学指标。显微镜下型多血管炎(MPA)是一个可引起ARF的寡免疫复合物性小血管炎，核周型ANCA (pANCA)/抗MPO抗体多为阳性。 ANCA和抗GBM抗体相关的急性肾小球肾炎可引起新月体肾炎，如果治疗不及时，则预后不好。, 百拇医药(赵明辉)