急进性肾小球肾炎(2)
肾小管及肾间质病变常与肾小球病变的严重程度相关。肾小管上皮细胞变性、萎缩甚至部分坏死。常有广泛间质病变，早期为中性粒细胞浸润，病变进展则有弥漫或局灶性单核巨噬细胞、淋巴细胞浸润，间质水肿、纤维化。少数(约10%-20%)III型RPGN在肾间质可见肾小球外的血管炎，如微小动脉、小动脉甚至弓状动脉分支均可受累，急性期表现为节段性纤维素样坏死伴炎症细胞浸润，部分可见中性粒细胞和核碎裂；慢性期表现为动脉内膜增厚、血管腔狭窄甚至闭塞、动脉壁内弹力膜和肌层破坏，内膜下和管腔内可有纤维组织增生，血管外可见大量单个核炎症细胞浸润。少数III型RPGN还可见肉芽肿形成。髓质小管周围炎也是原发性小血管炎的特征性病理表现，但较少见。
免疫病理检查在I 型RPGN的早期IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈典型的线条样沉积。但病变严重者由于毛细血管襻断裂、皱缩则仅见间断细颗粒样沉积；疾病的后期由于IgG被吸收，则只有C3呈细颗粒样沉积。II型RPGN可见IgG及C3沿肾小球毛细血管襻及系膜区呈颗粒样沉积。而III 型RPGN则多为阴性或微量免疫球蛋白和补体成分。
, http://www.100md.com
电镜检查可见GBM呈卷曲压缩状，可见断裂。I、III型无或仅少量电子致密物沉积，II型在GBM的上皮侧、内皮侧、GBM内及系膜区有电子致密物。
临床上RPGN患者可急性起病，也可隐袭起病。但病情进展急骤，表现为急进性肾炎综合征。男：女比例为2：1。该病可见于任何年龄，但有青年和中老年两个发病高峰。I 型RPGN中单纯抗GBM抗体阳性者多见于青年男性，全身的多系统受累不多见，如出现肺出血则诊断为Goodpasture病。I 型RPGN中同时合并ANCA阳性者则多见于中老年女性，可有多系统受累的表现。然而表现为新月体性肾炎的抗GBM抗体阳性病人在整个新月体性肾炎中预后最差。III型RPGN好发于中老年男性。多数病人有上感样前驱症状，常有发热、疲乏和体重下降等非特异性症状。虽然严格来说原发性RPGN III型一般多以肾损害为主，但原发性小血管炎引起的III型RPGN在疾病的不同时期可有肾外脏器受累的表现，较为常见的肾外受累脏器为肺、关节肌肉、皮肤和眼耳鼻等。肺受累可表现为咳嗽、痰中带血、咯血，严重者可危及生命。胸片或CT多为单或双侧中下肺阴影、结节、严重者可有空洞，多被误诊为肺部感染、肺结核和恶性肿瘤，应引起高度重视。III型RPGN预后相对较好。II型RPGN多发于中年，临床表现取决与引起该病的原发病。其预后则居于RPGNI型和III型之间。
, http://www.100md.com
实验室检查78%-100%的患者有贫血。I型RPGN血清中抗GBM抗体阳性，目前国际通用的检测方法是应用可溶性人GBM抗原的酶联免疫吸附法，该方法敏感性和特异性均较高。II型RPGN可有循环免疫复合物、血清补体水平下降和血清冷球蛋白阳性。III型RPGN除50%-80%为ANCA阳性外，常有ESR快(3100mm/h)、C反应蛋白阳性、类风湿因子阳性。一般均有不同程度的贫血，甚至严重贫血，白细胞多增高，血小板可增高。血清补体C3多为正常。
临床表现为急性肾衰竭，在急性肾炎综合征基础上，出现少尿、肾功能迅速恶化者，应考虑本病。凡怀疑本病应尽早行急诊肾活检以早期明确诊断。值得注意的是：急诊检测血清中抗GBM抗体和ANCA往往可以在肾活检之前明确诊断，对早期、及时明确诊断具有重要意义。
RPGN进展快，如能早期诊断，及时以强化免疫抑制治疗，可改善病人预后。
1.甲基强的松龙冲击疗法(pulse methylprednisolone therapy, MP)
, http://www.100md.com
甲基强的松龙静脉点滴10-15mg/kg/次(一般500mg-1000mg)，每天或隔日一次共3-4次。必要时可再用1-2个疗程。 接着应用口服强的松1mg/kg/d(40-60mg/d)并于数周后逐渐减量。 该方法适用于所有三种类型的RPGN。但对II、III型效果较好。应用甲基强的松龙冲击疗法时应密切观察病人，常见的副作用有水钠潴留、高血压、血糖升高、消化道出血和感染等。
2.细胞毒药物
常用的药物为环磷酰胺(CTX)2mg/kg/d(一般100-150mg/d)，总量8g左右。也有报道应用CTX静脉滴注，可根据病情第一个月应用600-1000mg，静脉滴注1-4次，以后每月600-1000mg共6个月，再减为每3个月一次，总量仍为8g。该药物对II、III型效果较为肯定。CTX常见的副作用为肝功能损害、骨髓抑制、消化道症状、性腺抑制、出血性膀胱炎和致癌作用。其它细胞毒药物还有氮芥、硫唑嘌呤和霉酚酸酯(MMF)等。
, 百拇医药
3.血浆置换(plasmapheresis或plasma exchange, PE)
强化血浆置换指每天或隔天应用新鲜血浆或5%白蛋白将病人血浆置换出2-4升，是I型RPGN的首选治疗方法。如经济条件许可，应治疗到病人血清中的抗GBM抗体浓度很低或转为阴性为止。一般病人需置换10次左右方可使抗体转阴。有人认为应用白蛋白作为置换液可以减少应用血浆的副作用，但也有作者认为患者有新鲜肺出血时应该应用新鲜血浆以补充被置换出来的凝血因子从而避免加重肺出血。然而在患者出现无尿，血肌酐>600mmol/L，肾活检中85%的肾小球有大新月体时则不再建议应用血浆置换，除非患者出现肺大出血时用于挽救生命。对于II、III型RPGN也可应用，血浆置换与应用甲基强的松龙和环磷酰胺的强化免疫抑制疗法相比并无额外益处。但是对于威胁生命的肺出血，特别是ANCA相关的RPGN III型，多数学者推崇血浆置换疗法，其控制肺出血的作用较为肯定、迅速。血浆置换的主要副作用为感染、出血、溶血及低血钙等。, 百拇医药(赵明辉)
免疫病理检查在I 型RPGN的早期IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈典型的线条样沉积。但病变严重者由于毛细血管襻断裂、皱缩则仅见间断细颗粒样沉积；疾病的后期由于IgG被吸收，则只有C3呈细颗粒样沉积。II型RPGN可见IgG及C3沿肾小球毛细血管襻及系膜区呈颗粒样沉积。而III 型RPGN则多为阴性或微量免疫球蛋白和补体成分。
, http://www.100md.com
电镜检查可见GBM呈卷曲压缩状，可见断裂。I、III型无或仅少量电子致密物沉积，II型在GBM的上皮侧、内皮侧、GBM内及系膜区有电子致密物。
临床上RPGN患者可急性起病，也可隐袭起病。但病情进展急骤，表现为急进性肾炎综合征。男：女比例为2：1。该病可见于任何年龄，但有青年和中老年两个发病高峰。I 型RPGN中单纯抗GBM抗体阳性者多见于青年男性，全身的多系统受累不多见，如出现肺出血则诊断为Goodpasture病。I 型RPGN中同时合并ANCA阳性者则多见于中老年女性，可有多系统受累的表现。然而表现为新月体性肾炎的抗GBM抗体阳性病人在整个新月体性肾炎中预后最差。III型RPGN好发于中老年男性。多数病人有上感样前驱症状，常有发热、疲乏和体重下降等非特异性症状。虽然严格来说原发性RPGN III型一般多以肾损害为主，但原发性小血管炎引起的III型RPGN在疾病的不同时期可有肾外脏器受累的表现，较为常见的肾外受累脏器为肺、关节肌肉、皮肤和眼耳鼻等。肺受累可表现为咳嗽、痰中带血、咯血，严重者可危及生命。胸片或CT多为单或双侧中下肺阴影、结节、严重者可有空洞，多被误诊为肺部感染、肺结核和恶性肿瘤，应引起高度重视。III型RPGN预后相对较好。II型RPGN多发于中年，临床表现取决与引起该病的原发病。其预后则居于RPGNI型和III型之间。
, http://www.100md.com
实验室检查78%-100%的患者有贫血。I型RPGN血清中抗GBM抗体阳性，目前国际通用的检测方法是应用可溶性人GBM抗原的酶联免疫吸附法，该方法敏感性和特异性均较高。II型RPGN可有循环免疫复合物、血清补体水平下降和血清冷球蛋白阳性。III型RPGN除50%-80%为ANCA阳性外，常有ESR快(3100mm/h)、C反应蛋白阳性、类风湿因子阳性。一般均有不同程度的贫血，甚至严重贫血，白细胞多增高，血小板可增高。血清补体C3多为正常。
临床表现为急性肾衰竭，在急性肾炎综合征基础上，出现少尿、肾功能迅速恶化者，应考虑本病。凡怀疑本病应尽早行急诊肾活检以早期明确诊断。值得注意的是：急诊检测血清中抗GBM抗体和ANCA往往可以在肾活检之前明确诊断，对早期、及时明确诊断具有重要意义。
RPGN进展快，如能早期诊断，及时以强化免疫抑制治疗，可改善病人预后。
1.甲基强的松龙冲击疗法(pulse methylprednisolone therapy, MP)
, http://www.100md.com
甲基强的松龙静脉点滴10-15mg/kg/次(一般500mg-1000mg)，每天或隔日一次共3-4次。必要时可再用1-2个疗程。 接着应用口服强的松1mg/kg/d(40-60mg/d)并于数周后逐渐减量。 该方法适用于所有三种类型的RPGN。但对II、III型效果较好。应用甲基强的松龙冲击疗法时应密切观察病人，常见的副作用有水钠潴留、高血压、血糖升高、消化道出血和感染等。
2.细胞毒药物
常用的药物为环磷酰胺(CTX)2mg/kg/d(一般100-150mg/d)，总量8g左右。也有报道应用CTX静脉滴注，可根据病情第一个月应用600-1000mg，静脉滴注1-4次，以后每月600-1000mg共6个月，再减为每3个月一次，总量仍为8g。该药物对II、III型效果较为肯定。CTX常见的副作用为肝功能损害、骨髓抑制、消化道症状、性腺抑制、出血性膀胱炎和致癌作用。其它细胞毒药物还有氮芥、硫唑嘌呤和霉酚酸酯(MMF)等。
, 百拇医药
3.血浆置换(plasmapheresis或plasma exchange, PE)
强化血浆置换指每天或隔天应用新鲜血浆或5%白蛋白将病人血浆置换出2-4升，是I型RPGN的首选治疗方法。如经济条件许可，应治疗到病人血清中的抗GBM抗体浓度很低或转为阴性为止。一般病人需置换10次左右方可使抗体转阴。有人认为应用白蛋白作为置换液可以减少应用血浆的副作用，但也有作者认为患者有新鲜肺出血时应该应用新鲜血浆以补充被置换出来的凝血因子从而避免加重肺出血。然而在患者出现无尿，血肌酐>600mmol/L，肾活检中85%的肾小球有大新月体时则不再建议应用血浆置换，除非患者出现肺大出血时用于挽救生命。对于II、III型RPGN也可应用，血浆置换与应用甲基强的松龙和环磷酰胺的强化免疫抑制疗法相比并无额外益处。但是对于威胁生命的肺出血，特别是ANCA相关的RPGN III型，多数学者推崇血浆置换疗法，其控制肺出血的作用较为肯定、迅速。血浆置换的主要副作用为感染、出血、溶血及低血钙等。, 百拇医药(赵明辉)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 肾脏内科 > 肾小球疾病 > 肾小球肾炎 > 急性肾小球肾炎