原发性小血管炎肾损害(3)
抗原特异性ELISA检测方法近年来得以迅速推广，由于不同的ANCA及其不同的抗原系统往往和临床上不同的疾病或临床综合征相关，故抗原特异性ELISA显示出了它们独特的优点。它们更敏感、更特异，可以直接用于协助临床相关疾病的诊断和分类，在指导治疗、判断复发上意义重大。一些重要的抗原特异性ELISA如PR3-ELISA；MPO-ELISA和BPI-ELISA已经商品化，在发达国家已列为常规检查项目。晚近欧洲14个小血管炎研究中心联合开展了对ANCA检测方法的评估， 研究了IIF法、PR3-ELISA和MPO-ELISA对原发性小血管炎和特发性新月体性肾炎的敏感性和特异性。 结果发现IIF法联合抗原特异性ELISA是值得推荐的。如cANCA合并抗PR3抗体阳性，pANCA合并抗MPO抗体阳性，则二者用于诊断原发性小血管炎的特异性可以达到99%。
5、诊断与鉴别诊断
中、老年肾炎综合征、肾功能进行性减退，伴全身一般症状(如发烧、关节肌肉痛、体重下降等)和/或肺出血时应高度怀疑本病的可能。血清ANCA阳性，肾活检光镜显示肾小球纤维素样坏死或伴新月体形成，免疫荧光阴性或仅微量免疫球蛋白沉积，具备上述特点则原发性小血管炎及其肾损害可成立。
, http://www.100md.com
临床上肺部炎症或咯血，胸片表现为片状阴影，经抗生素积极治疗无效者、与出血及肾功能下降不平行的贫血、不明原因视力减退，听力下降，甚至耳聋等，应常规检测ANCA
原发性小血管炎呈肺-肾综合征者应与Goodpasture病鉴别。前者ANCA阳性(ANCA阳性的肺肾综合征，可有部分为IgM-ANCA, 而且与肺部出血密切相关)、后者抗肾抗体阳性。值得注意的是，Goodpasture病患者可约有10-30%患者除抗GBM抗体阳性外，还可同时合并有ANCA，但其发生的原因及其临床意义尚不清。
6、治疗
尽管原发性小血管炎及其肾损害的治疗并无统一方案，目前多数治疗方案基于无对照组的临床治疗经验的总结。但国内外研究均表明肾上腺皮质激素加细胞毒药物(特别是环磷酰胺)联合用药明显提高生存率，治疗效果明显优于单独使用肾上腺皮质激素。近年来应用联合用药治疗方案，显微镜下小血管炎一年存活率达80～100%、五年存活率达70～80%；韦格纳肉芽肿一年存活率可达80～95%。与急性免疫性疾病相同，对原发性小血管炎治疗可分为初期(诱导)治疗和维持治疗，对重症病人应采取必要的抢救措施。对于威胁生命的肺出血原发性小血管炎患者，多数学者推崇血浆置换疗法，其对于肺出血作用较为肯定、迅速。国外也将血浆置换疗法用于重症原发性小血管炎和肾功能急剧恶化的坏死性新月体性肾炎。但与甲基强地松龙冲击治疗相比，目前尚无令人信服的证据证实血浆置换疗法有更佳的疗效。
, 百拇医药
对于ANCA相关的新月体性肾炎的治疗，晚近报道的循证医学提出了如下推荐意见：首先应用甲基强的松龙7-15mg/kg/d(最大量1g/d)静脉点滴连续3次，口服强的松1mg/kg/d共计1个月，在随后的6-12个月内逐渐减量。环磷酰胺口服一般为2mg/kg/d，静脉点滴开始为0.5g/m2/m，可每月增加0.25g至最大量1.0g/m2/m，连续应用6-12个月。应用环磷酰胺应注意监测血WBC计数。近来的一个前瞻性对照研究发现：对于ANCA相关的肾小球肾炎应用环磷酰胺治疗时，间断静脉冲击(0.75g/m2)和口服用药(2mg/kg/d)相比，病人的存活率、缓解率、缓解的时间、复发率和肾功能无显著性差异。但静脉冲击用药仅为口服环磷酰胺总量的43%，更为重要的是应用静脉冲击者的白细胞减少和严重感染的发生率显著减少。北大医院也推荐应用静脉点滴环磷酰胺，开始应用稍频繁，待病情控制后则拉长用药间隔(如3个月)。一般总量约8-10g(根据体重决定用量)，在18个月内用完。
近年试用的其它的免疫治疗方法还有大剂量免疫球蛋白静脉滴注，据报道可以不同程度地控制免疫炎症反应。常用剂量为0.4g/kg/d，连续应用3-5天。但因其费用昂贵，疗效不肯定，故不推荐使用。目前一般主要用于患者一般情况较差、有明显感染性疾病(如结核)而不能耐受强化免疫抑制疗法者。其他还有抗淋巴细胞抗体、抗感染治疗、特异性免疫吸附等。但其疗效有待进一步评估。, http://www.100md.com(赵明辉)
5、诊断与鉴别诊断
中、老年肾炎综合征、肾功能进行性减退，伴全身一般症状(如发烧、关节肌肉痛、体重下降等)和/或肺出血时应高度怀疑本病的可能。血清ANCA阳性，肾活检光镜显示肾小球纤维素样坏死或伴新月体形成，免疫荧光阴性或仅微量免疫球蛋白沉积，具备上述特点则原发性小血管炎及其肾损害可成立。
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临床上肺部炎症或咯血，胸片表现为片状阴影，经抗生素积极治疗无效者、与出血及肾功能下降不平行的贫血、不明原因视力减退，听力下降，甚至耳聋等，应常规检测ANCA
原发性小血管炎呈肺-肾综合征者应与Goodpasture病鉴别。前者ANCA阳性(ANCA阳性的肺肾综合征，可有部分为IgM-ANCA, 而且与肺部出血密切相关)、后者抗肾抗体阳性。值得注意的是，Goodpasture病患者可约有10-30%患者除抗GBM抗体阳性外，还可同时合并有ANCA，但其发生的原因及其临床意义尚不清。
6、治疗
尽管原发性小血管炎及其肾损害的治疗并无统一方案，目前多数治疗方案基于无对照组的临床治疗经验的总结。但国内外研究均表明肾上腺皮质激素加细胞毒药物(特别是环磷酰胺)联合用药明显提高生存率，治疗效果明显优于单独使用肾上腺皮质激素。近年来应用联合用药治疗方案，显微镜下小血管炎一年存活率达80～100%、五年存活率达70～80%；韦格纳肉芽肿一年存活率可达80～95%。与急性免疫性疾病相同，对原发性小血管炎治疗可分为初期(诱导)治疗和维持治疗，对重症病人应采取必要的抢救措施。对于威胁生命的肺出血原发性小血管炎患者，多数学者推崇血浆置换疗法，其对于肺出血作用较为肯定、迅速。国外也将血浆置换疗法用于重症原发性小血管炎和肾功能急剧恶化的坏死性新月体性肾炎。但与甲基强地松龙冲击治疗相比，目前尚无令人信服的证据证实血浆置换疗法有更佳的疗效。
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对于ANCA相关的新月体性肾炎的治疗，晚近报道的循证医学提出了如下推荐意见：首先应用甲基强的松龙7-15mg/kg/d(最大量1g/d)静脉点滴连续3次，口服强的松1mg/kg/d共计1个月，在随后的6-12个月内逐渐减量。环磷酰胺口服一般为2mg/kg/d，静脉点滴开始为0.5g/m2/m，可每月增加0.25g至最大量1.0g/m2/m，连续应用6-12个月。应用环磷酰胺应注意监测血WBC计数。近来的一个前瞻性对照研究发现：对于ANCA相关的肾小球肾炎应用环磷酰胺治疗时，间断静脉冲击(0.75g/m2)和口服用药(2mg/kg/d)相比，病人的存活率、缓解率、缓解的时间、复发率和肾功能无显著性差异。但静脉冲击用药仅为口服环磷酰胺总量的43%，更为重要的是应用静脉冲击者的白细胞减少和严重感染的发生率显著减少。北大医院也推荐应用静脉点滴环磷酰胺，开始应用稍频繁，待病情控制后则拉长用药间隔(如3个月)。一般总量约8-10g(根据体重决定用量)，在18个月内用完。
近年试用的其它的免疫治疗方法还有大剂量免疫球蛋白静脉滴注，据报道可以不同程度地控制免疫炎症反应。常用剂量为0.4g/kg/d，连续应用3-5天。但因其费用昂贵，疗效不肯定，故不推荐使用。目前一般主要用于患者一般情况较差、有明显感染性疾病(如结核)而不能耐受强化免疫抑制疗法者。其他还有抗淋巴细胞抗体、抗感染治疗、特异性免疫吸附等。但其疗效有待进一步评估。, http://www.100md.com(赵明辉)