肾癌侵入腔静脉的外科治疗(1)
腔静脉瘤栓约占肾癌患者的5～10%，其中14%～39%的瘤栓扩展至右心房[1]。右肾静脉较短，腔静脉瘤栓多发生于右肾癌患者。虽有腔静脉瘤栓但未发生淋巴及远处转移，仍可施行根治性肾切除术，切开腔静脉取出瘤栓，必要时切除一段下腔静脉，仍有可能治愈。国内已有多篇关于肾癌侵入腔静脉治疗成功的报告[2、3、4]。
腔静脉受累而无淋巴及远处转移，预后与I、II期相似。从外科治疗的实际出发，Novick 等根据肾癌瘤栓远端到达部位，将腔静脉瘤栓分为四级：I级 肾旁；II级 肝下；III级 肝内；IV级肝上(图1)。
(一)临床表现及诊断
有腔静脉瘤栓的肾癌患者半数无特殊症状，多有血尿。一些患者有精索静脉曲张，平卧时该侧精索静脉不排空。可有下肢水肿和腹壁浅静脉怒张，蛋白尿。一些患者有复发性肺梗塞史。
, http://www.100md.com
临床诊断需作胸部X线照片、静脉肾盂造影，B超，CT及MRI，以确诊肾癌，了解有无局部迁延、淋巴及远处转移。同位素99锝还可早期发现骨转移。临床检查发现肾静脉瘤栓在右侧和左侧肾脏的发生率基本相等,但腔静脉脉瘤栓则多发生在右肾癌患者。B超可作为筛选诊断，若发现下腔静脉内散在回声结节，局限或普遍扩张、弥漫性小回声区，应作进一步检查以证实瘤栓的存在。CT、MRI和彩色多谱勒可较清晰显示静脉内瘤栓，下腔静脉造影更能获得准确的诊断。若静脉肾盂造影患侧不显影，瘤体较大，特别是位于肾的中央部，以及B超、CT、MRI检查疑有肾静脉、腔静脉瘤栓者，需要时可作下腔静脉造影，若下腔静脉完全阻塞，则同时施行经上腔静脉的下腔静脉造影，可显示瘤栓向头侧伸延情况，并可见到侧支循环。
(二)解剖学基础
肾静脉的侧支循环可能有7个途径，即腰升静脉，肾上腺静脉，生殖腺静脉，输尿管静脉，膈下静脉，第2、3腰静脉，肾包膜静脉(图2)。当瘤栓阻塞右肾静脉及下腔静脉或结扎左肾静脉远端时，左肾可通过以腰升静脉为主的侧支静脉进行静脉回流，而不影响左肾功能(图3)。而右肾则不同，若左肾癌并有瘤栓阻塞腔静脉或结扎右肾静脉远端，右肾只能靠不恒定存在的生殖腺静脉、细小的输尿管静脉和肾包膜静脉进行回流，从而引起肾静脉内压过高，肾功能不能代偿(图4)[6]。
(三)手术方法
1、肾旁或肝下腔静脉瘤栓
右侧肾癌合并肾静脉瘤栓或肾旁腔静脉瘤栓的手术入路可选择11肋切口或胸腹联合切口，后者尤其适用于肾肿瘤较大，位于上极，瘤栓扩展达肾上腺中央静脉水平以上者。肾静脉瘤栓取出的操作步骤比较简单，可按根治性肾切除手术步骤，从右肾静脉上缘后方结扎及切断肾动脉，分离肾静脉及其周围的下腔静脉，用门静脉钳于肾静脉入口处阻断部分下腔静脉。于入口处切断肾静脉，取出瘤栓，返回缝合一次，冲洗腔静脉。用5-0血管缝线连续缝合腔静脉创缘，(图5)。开放腔静脉阻断钳。
, 百拇医药(梅骅)
腔静脉受累而无淋巴及远处转移，预后与I、II期相似。从外科治疗的实际出发，Novick 等根据肾癌瘤栓远端到达部位，将腔静脉瘤栓分为四级：I级 肾旁；II级 肝下；III级 肝内；IV级肝上(图1)。
(一)临床表现及诊断
有腔静脉瘤栓的肾癌患者半数无特殊症状，多有血尿。一些患者有精索静脉曲张，平卧时该侧精索静脉不排空。可有下肢水肿和腹壁浅静脉怒张，蛋白尿。一些患者有复发性肺梗塞史。
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临床诊断需作胸部X线照片、静脉肾盂造影，B超，CT及MRI，以确诊肾癌，了解有无局部迁延、淋巴及远处转移。同位素99锝还可早期发现骨转移。临床检查发现肾静脉瘤栓在右侧和左侧肾脏的发生率基本相等,但腔静脉脉瘤栓则多发生在右肾癌患者。B超可作为筛选诊断，若发现下腔静脉内散在回声结节，局限或普遍扩张、弥漫性小回声区，应作进一步检查以证实瘤栓的存在。CT、MRI和彩色多谱勒可较清晰显示静脉内瘤栓，下腔静脉造影更能获得准确的诊断。若静脉肾盂造影患侧不显影，瘤体较大，特别是位于肾的中央部，以及B超、CT、MRI检查疑有肾静脉、腔静脉瘤栓者，需要时可作下腔静脉造影，若下腔静脉完全阻塞，则同时施行经上腔静脉的下腔静脉造影，可显示瘤栓向头侧伸延情况，并可见到侧支循环。
(二)解剖学基础
肾静脉的侧支循环可能有7个途径，即腰升静脉，肾上腺静脉，生殖腺静脉，输尿管静脉，膈下静脉，第2、3腰静脉，肾包膜静脉(图2)。当瘤栓阻塞右肾静脉及下腔静脉或结扎左肾静脉远端时，左肾可通过以腰升静脉为主的侧支静脉进行静脉回流，而不影响左肾功能(图3)。而右肾则不同，若左肾癌并有瘤栓阻塞腔静脉或结扎右肾静脉远端，右肾只能靠不恒定存在的生殖腺静脉、细小的输尿管静脉和肾包膜静脉进行回流，从而引起肾静脉内压过高，肾功能不能代偿(图4)[6]。
(三)手术方法
1、肾旁或肝下腔静脉瘤栓
右侧肾癌合并肾静脉瘤栓或肾旁腔静脉瘤栓的手术入路可选择11肋切口或胸腹联合切口，后者尤其适用于肾肿瘤较大，位于上极，瘤栓扩展达肾上腺中央静脉水平以上者。肾静脉瘤栓取出的操作步骤比较简单，可按根治性肾切除手术步骤，从右肾静脉上缘后方结扎及切断肾动脉，分离肾静脉及其周围的下腔静脉，用门静脉钳于肾静脉入口处阻断部分下腔静脉。于入口处切断肾静脉，取出瘤栓，返回缝合一次，冲洗腔静脉。用5-0血管缝线连续缝合腔静脉创缘，(图5)。开放腔静脉阻断钳。
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