肾癌侵入腔静脉的外科治疗(2)
肾旁或肝下腔静脉瘤栓采用胸腹联合切口显露较好。切除第9或第10肋骨，将切口向前内侧延长，至上腹中部中线处，开腹后探查证实可以行根治性肾切除后，将结肠肝曲游离并翻向内侧，显露腹膜后组织，依上法结扎右肾动脉，用门脉钳或止血带依次阻断瘤栓近心侧，远心侧腔静脉及左肾静脉，肾静脉入口旁切开腔静脉，小心取出瘤栓(图6)，与切除的标本整块取出。用大量无菌水冲洗静脉腔。
遇瘤栓在肾静脉入口附近侵犯腔静脉壁，需要切除一块受累的腔静脉壁。缝合切口后若腔静脉口径缩窄不超过50%，不会影响静脉回流，若更狭窄，则需要取一段剖开的大隐静脉移植修补腔静脉缺损。
瘤栓广泛长入腔静脉壁，尤其是侵入肝静脉支流，预后较差。若施行根治性肾切除，必须同时整块切除受累的腔静脉。右侧肾癌瘤栓阻塞腔静脉，由于广泛的侧支循环已经建立，切除一段下腔静脉不会影响左肾静脉回流。若腔静脉不全梗阻，左肾侧支静脉尚未充分建立，则应先试夹左肾静脉，同时阻断患侧输尿管，然后从静脉注射靛胭脂5ml，如果12分钟内从导管流出尿液表示左肾功能未受影响，可结扎左肾静脉远端。否则，宜将左肾静脉与脾静脉作端侧吻合，亦可将左肾静脉直接或经移植的大隐静脉与肾上方的下腔静脉吻合，大隐静脉口径较细，常需取两段大隐静脉剖开后并腔缝合，以扩大管径。
, 百拇医药
左肾癌瘤栓侵入腔静脉，显露比较困难。宜采用双侧肋缘下切口，在前方经左结肠系膜的窗口结扎左肾静脉，需将左结肠游离翻向内侧，才能充分游离左肾、肾上腺和输尿管。游离并翻转右半结肠，显露腔静脉腹段及右肾静脉。左肾癌瘤栓侵入腔静脉壁，切除肾静脉上方的腔静脉则不安全。右肾静脉缺乏足够的侧支循环，会严重影响右肾功能。遇此种情况，可保留一块无瘤的腔静脉壁，修补并扩大腔静脉。必要时取一段大隐静脉间置，将右肾静脉与脾静脉或肠系膜下静脉吻合。若大隐静脉口径太细，可取两段大隐静脉剖开并腔缝合，用以延长肾静脉，与腔静脉吻合。将右肾动脉及静脉离断，在右髂窝作自体肾移植术，亦为可取方法。
2、肝内腔静脉瘤栓
肝内腔静脉瘤栓的手术入路可分为四个亚组：IIIa肝内-肝静脉下组：将肝从腔静脉游离；IIIb肝静脉水平：将肝与腔静脉分离，显露肝静脉；IIIc肝上-腔静脉：将肝与腔静脉分离，并将腔静脉与腹后壁分离；IIIα膈上-腔静脉：将肝与腔静脉分离，腔静脉与腹后壁分离，并切除膈中央韧带，显露心包内腔静脉。用类似肝移植技术将肝与腔静脉分离并将腔静脉与腹后壁分离，可充分显露并控制腔静脉。
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患者取平卧位。全麻下作双侧肋缘下切口开腹。切断肝脏固定于后腹壁和膈的右三角韧带和冠状韧带，将肝脏转向内侧(图7)。肝静脉下方常见到数条肝小静脉，需将其结扎、切断。切开腔静脉附近的膈肌，于触到瘤栓的上方用止血带将腔静脉暂时阻断。
再阻断肾下方的腔静脉及对侧肾静脉。用拇、食指在小网膜孔处分离，认清门静脉，并用无创伤血管钳将其阻断(图8)。回流至下腔静脉的血液大约有25%是来自肝脏，阻断主动脉后来自肝静脉的出血仍很大量，阻断门静脉可减少术中出血。
从静脉注入肝素及甘露醉。患者改低头斜坡卧位，以防切开腔静脉时发生空气栓塞。横行阻断腹主动脉，依次阻断肾下方腔静脉、门静脉和对侧肾静脉。左肾癌腔静脉瘤栓取出时若不需阻断主动脉，则需阻断右肾动脉，以防右肾郁血。, http://www.100md.com(梅骅)
遇瘤栓在肾静脉入口附近侵犯腔静脉壁，需要切除一块受累的腔静脉壁。缝合切口后若腔静脉口径缩窄不超过50%，不会影响静脉回流，若更狭窄，则需要取一段剖开的大隐静脉移植修补腔静脉缺损。
瘤栓广泛长入腔静脉壁，尤其是侵入肝静脉支流，预后较差。若施行根治性肾切除，必须同时整块切除受累的腔静脉。右侧肾癌瘤栓阻塞腔静脉，由于广泛的侧支循环已经建立，切除一段下腔静脉不会影响左肾静脉回流。若腔静脉不全梗阻，左肾侧支静脉尚未充分建立，则应先试夹左肾静脉，同时阻断患侧输尿管，然后从静脉注射靛胭脂5ml，如果12分钟内从导管流出尿液表示左肾功能未受影响，可结扎左肾静脉远端。否则，宜将左肾静脉与脾静脉作端侧吻合，亦可将左肾静脉直接或经移植的大隐静脉与肾上方的下腔静脉吻合，大隐静脉口径较细，常需取两段大隐静脉剖开后并腔缝合，以扩大管径。
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左肾癌瘤栓侵入腔静脉，显露比较困难。宜采用双侧肋缘下切口，在前方经左结肠系膜的窗口结扎左肾静脉，需将左结肠游离翻向内侧，才能充分游离左肾、肾上腺和输尿管。游离并翻转右半结肠，显露腔静脉腹段及右肾静脉。左肾癌瘤栓侵入腔静脉壁，切除肾静脉上方的腔静脉则不安全。右肾静脉缺乏足够的侧支循环，会严重影响右肾功能。遇此种情况，可保留一块无瘤的腔静脉壁，修补并扩大腔静脉。必要时取一段大隐静脉间置，将右肾静脉与脾静脉或肠系膜下静脉吻合。若大隐静脉口径太细，可取两段大隐静脉剖开并腔缝合，用以延长肾静脉，与腔静脉吻合。将右肾动脉及静脉离断，在右髂窝作自体肾移植术，亦为可取方法。
2、肝内腔静脉瘤栓
肝内腔静脉瘤栓的手术入路可分为四个亚组：IIIa肝内-肝静脉下组：将肝从腔静脉游离；IIIb肝静脉水平：将肝与腔静脉分离，显露肝静脉；IIIc肝上-腔静脉：将肝与腔静脉分离，并将腔静脉与腹后壁分离；IIIα膈上-腔静脉：将肝与腔静脉分离，腔静脉与腹后壁分离，并切除膈中央韧带，显露心包内腔静脉。用类似肝移植技术将肝与腔静脉分离并将腔静脉与腹后壁分离，可充分显露并控制腔静脉。
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患者取平卧位。全麻下作双侧肋缘下切口开腹。切断肝脏固定于后腹壁和膈的右三角韧带和冠状韧带，将肝脏转向内侧(图7)。肝静脉下方常见到数条肝小静脉，需将其结扎、切断。切开腔静脉附近的膈肌，于触到瘤栓的上方用止血带将腔静脉暂时阻断。
再阻断肾下方的腔静脉及对侧肾静脉。用拇、食指在小网膜孔处分离，认清门静脉，并用无创伤血管钳将其阻断(图8)。回流至下腔静脉的血液大约有25%是来自肝脏，阻断主动脉后来自肝静脉的出血仍很大量，阻断门静脉可减少术中出血。
从静脉注入肝素及甘露醉。患者改低头斜坡卧位，以防切开腔静脉时发生空气栓塞。横行阻断腹主动脉，依次阻断肾下方腔静脉、门静脉和对侧肾静脉。左肾癌腔静脉瘤栓取出时若不需阻断主动脉，则需阻断右肾动脉，以防右肾郁血。, http://www.100md.com(梅骅)