肾细胞癌的现代治疗(1)

http://www.100md.com 2003年9月26日 好医生

     现代肿瘤学的治疗采用以外科手术为主的综合性治疗方案，并逐渐向个体化治疗模式发展。近年来，肾肿瘤的外科手术治疗有了较大发展，在肾癌侵入腔静脉的外科治疗方面和保留肾单位的肾切除方面有较多创新和改良。随着相关基础科学理论研究的进展，生物治疗和基因治疗又取得了很大进展，成为肾细胞癌的主要辅助治疗方法。辅助治疗技术的发展和完善，一方面提高了手术的治愈率，另一方面也扩展了外科手术的范畴，使人们重新评价姑息性和辅助性肾切除手术的意义。而高科技的应用也对外科治疗产生了深远影响，腹腔镜技术已能够完成包括腔静脉取栓术在内的几乎所有肾癌外科手术，射频消融和冷冻治疗肾肿瘤创伤更小。这些技术在肾癌治疗中的应用价值虽然尚有争论，但它们已经以革新者和微创手术的面貌在肾癌的治疗中占有重要地位。

    一、根治性肾切除术

    外科手术治疗仍然是原发性肾细胞癌(RCC)最有效的治疗方法。根治性肾切除的概念最早由Robson等提出，手术的目的是切除所有的肿瘤，从而获得充分的外科切缘。根治性手术的基本原则包括首先结扎肾动脉和肾静脉，在肾周筋膜外切除肾脏，切除同侧肾上腺和清除从膈肌脚至主动脉分叉区域的淋巴结。通常Ⅰ期、Ⅱ期和ⅢA期RCC可以采用根治性肾切除术治疗。
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    单纯性肾切除曾用于治疗RCC，现已被根治性肾切除取代。与单纯性肾切除相比，根治性肾切除手术可以增加外科治愈率，是治疗局限性肾细胞癌的金标准。但是根治性手术创伤大，在是否需要常规切除受累侧肾上腺和区域淋巴结的问题上，仍存有争议。

    1、根治性肾切除术的要求

    (1)应当在游离肾脏前先结扎肾蒂，这具有很重要的实际意义。一方面，可避免手术操作时造成肿瘤转移；另一方面，可以有效减少手术中出血。RCC是血管丰富的肿瘤，瘤体表面静脉怒张，分离时极易出血。先结扎肾蒂可减少出血，但是较大的RCC多含有丰富侧支血管供应，很难完全控制血液供应。

    (2)强调在肾周筋膜外施行肾切除术。由于约25%的局限性肾细胞癌可发生显微肾周筋膜侵犯，因此，行肾周筋膜外切除可以预防术后局部肿瘤复发。

    (3)根治性手术时，是否需要切除同侧肾上腺仍有争议。通过对根治性肾切除标本的病理检查发现RCC累及同侧肾上腺的比例并不高，只有2%～6.4%。但是当RCC位于左肾、肿瘤较大、位于肾上极和肿瘤分期高时，累及肾上腺的几率就会大大增加。CT和MR将有助于术前判断是否有肾上腺受累。因此，在做根治性肾切除时不应常规切作同侧肾上腺，但是在下列情况下应当切除：(a)已转移的肾癌肾切除时：(b)术前(B超、CT或MR)和术中(肉眼、冰冻切片)证实有肾上腺转移的病例；(c)肾上极肿瘤；(d)分期较晚和巨大的肾肿瘤。通常，同侧肾上腺切除后，机体激素和代谢并无明显改变，一般可不予治疗。
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    (4)根治性肾切除时，是否需行区域淋巴结切除也存在争议。RCC的一些特点不支持淋巴结切除；(a)RCC自血液转移和自淋巴结转移的机率相等。许多淋巴结切除阴性的患者，出现了血行转换。(b)RCC的淋巴液引流变化多样，涉及广泛，可转移至腹膜后的任何区域，很难彻底清除。但大量的临床研究表明：(a)肾癌区域淋巴结转移的阳性率较高，达20%～25%。(b)对于仅有淋巴结转移的患者，行区域淋巴结后可以提高生存率。转移淋巴结未切除者5年和10年生存率分别是5%～30%和0%～5%；而行区域淋巴结切除者生存率可达约50%和25%。(c)区域淋巴结切除有助于提供分期资料，对评估预后有价值。无淋巴扩散者5年生存率Ⅰ期RCC为75%，Ⅱ期RCC为63%。因此，多数作者仍主张常规行区域淋巴结切除。Marshall和Powell(1982)提出选择性的淋巴腺切除术，他们认为大多数肾肿瘤首先转移至肾门或靠近肾门位置的腔静脉周、主动脉周围区域的淋巴结。极少数情况下早期转移至较远的腹膜后淋巴结群。因此，仍可以粗略地通过清除肿瘤最常见的第一站和第二站转移区域达到治疗目的。建议对于右侧RCC常远见切除腔静脉周围和主动脉与腔静脉之间的淋巴结。对于左侧RCC切除主动脉周围和主动脉与腔静脉之间的淋巴结。, http://www.100md.com(牛远杰 马腾骧)

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