肾细胞癌的现代治疗(2)
通过对Robson Ⅰ期肿瘤的治疗资料分析表明，淋巴结切除并没有改善Ⅰ期肿瘤的生存率。因此也有作者认为小肾癌没有浸及肾包膜时，可以不作区域淋巴结切除。
2、根治性肾切除术的切口和手术入路
根治性肾切除术的入路可分为腹膜外和腹膜内两种。在大多数病例，可通过11肋间或11肋腰部斜切口获得满意的暴露，无需进入腹腔。这种方法适用于小肿癌和下极肿瘤。其优点是术后并发症少，术后痛疼较轻。
对于较大的位于上极的肾肿瘤和需要行腔静脉取栓术者，通常采用腹直肌旁切口经腹入路。如果暴露困难仍可改行胸腹联合切口，必要时切除第8肋或第9肋远侧2/3。其优点是暴露好，能先结扎肾血管，有利于探查腹腔脏器，可处理腔静脉瘤栓。
有的作者也采用肋弓下缘切口的经腹入路行根治性肾切除术，也能获得较满意的暴露，并作到先结扎肾蒂。
, 百拇医药
3、RCC并发腔静瘤栓的处理
大约4%～10%的RCC病例可累及腔静脉，而并发瘤栓并不意味着预后不良。大多数的瘤栓在腔静脉内无阻力的条件下呈扩展性生长，很少侵犯静脉血管壁。如果只有腔静脉瘤栓而未姓淋巴及远处转移者，仍可施行根治性肾切除术，同时切开腔静脉取出瘤栓，可获得较好的疗效，预后与Ⅰ期、Ⅱ期RCC相似。腔静脉瘤栓的形成与RCC肾周脂肪浸润、周围脏器侵犯、区域淋巴结转移及远处转移无相关性。
腔静脉瘤栓的血运通常来自于肾动脉，而不是周围结构，因此切除瘤栓的同时无需切除腔静脉。但是也有的瘤栓侵犯腔静脉壁，预示着肿瘤预后极差，手术切除受累的腔静脉可能提高生存率。
RCC瘤栓可分为四级，即肾静脉内、Ⅰ极(肝下腔静脉段)、Ⅱ级(肝内腔静脉段)和Ⅲ级(膈上和心房内)。它们的5年生存率依次为52%、39%、24%、0%；10年生存率分别为24%、21%、0%、0%。总的来说，只有腔静脉瘤栓而没有远处转移者，行根治性肾切除术和腔静脉取栓术后，5年生存率为32%~69%。如果伴有区域淋巴结转移和远处转移，则预后差，以姑息性肾切除和免疫治疗后，5年生存率仅为17%。其中，一部分有孤立性肺转移灶和肿瘤分级低者预后稍好。
, 百拇医药
腔静脉瘤栓向头侧延伸的长短(即瘤栓分级的高低)与预后的关系尚不明确。一部分人认为膈下与膈上腔静脉瘤栓预后相同。而另一部分人认为膈下瘤栓者较膈上瘤栓者预后好。膈下瘤栓者2年和5年生存率为50%和25%，膈上瘤栓者2年和5年生存率分别为30%和0%。
手术切除下腔静脉瘤栓时，应选控制栓子头侧的腔静脉，防止脱落的瘤栓引起术中栓塞。①肾静脉内及肝下瘤栓可采用腹直肌旁切口和胸腹联合切口。术中以门脉钳或止血带依次阻断瘤栓头侧、尾侧腔静脉及对侧肾动脉、肾静脉。于患侧肾静脉进入腔静脉的开口旁切开腔静脉，围绕肾静脉口环形切开，离断肾静脉。以刀柄及神经剥离子轻柔剥离出瘤栓。也可以用Foley氏管套出瘤栓。②肝内腔静脉瘤栓，需切断肝脏三角韧带和冠状韧带，将肝脏转向中间，暴露肝后下腔静脉。依次阻断腔静脉心包段和腔静脉尾侧、肝静脉、门静脉和对侧肾静脉。取出瘤栓。③如果腔静脉瘤栓延伸至肝上段而右心房未累及，可阻断心包内的的下腔静脉，并同时阻断肝门和肠系膜上动脉。但是阻断这些血管的安全缺血期最长只20分钟。因此应当应用深低温阻断循环的心肺旁路，此时不必要正规地游离和控制尾端下腔静脉，避免了广泛的肝后和心包内腔静脉的解剖过程，不需要游离肝脏、阻断肝门、结扎较多的腰静脉及阻断对侧的肾血管。应用深低温阻断循环的心肺旁路，允许在完全无血的手术视野下检查整个下腔静脉和心房腔，有利于切除易碎和粘着的瘤栓，避免了大出血，同时可提供60分钟以上的安全缺血时间，能够保证完成腔静脉瘤栓切除和适当的腔静脉重建。④腔静脉瘤栓侵犯腔静脉壁时，积极地切除受累段腔静脉将有助于提高生存率。并且术中应当冰冻切片检查，帮助获得阴性的外科切缘。, 百拇医药(牛远杰 马腾骧)
2、根治性肾切除术的切口和手术入路
根治性肾切除术的入路可分为腹膜外和腹膜内两种。在大多数病例，可通过11肋间或11肋腰部斜切口获得满意的暴露，无需进入腹腔。这种方法适用于小肿癌和下极肿瘤。其优点是术后并发症少，术后痛疼较轻。
对于较大的位于上极的肾肿瘤和需要行腔静脉取栓术者，通常采用腹直肌旁切口经腹入路。如果暴露困难仍可改行胸腹联合切口，必要时切除第8肋或第9肋远侧2/3。其优点是暴露好，能先结扎肾血管，有利于探查腹腔脏器，可处理腔静脉瘤栓。
有的作者也采用肋弓下缘切口的经腹入路行根治性肾切除术，也能获得较满意的暴露，并作到先结扎肾蒂。
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3、RCC并发腔静瘤栓的处理
大约4%～10%的RCC病例可累及腔静脉，而并发瘤栓并不意味着预后不良。大多数的瘤栓在腔静脉内无阻力的条件下呈扩展性生长，很少侵犯静脉血管壁。如果只有腔静脉瘤栓而未姓淋巴及远处转移者，仍可施行根治性肾切除术，同时切开腔静脉取出瘤栓，可获得较好的疗效，预后与Ⅰ期、Ⅱ期RCC相似。腔静脉瘤栓的形成与RCC肾周脂肪浸润、周围脏器侵犯、区域淋巴结转移及远处转移无相关性。
腔静脉瘤栓的血运通常来自于肾动脉，而不是周围结构，因此切除瘤栓的同时无需切除腔静脉。但是也有的瘤栓侵犯腔静脉壁，预示着肿瘤预后极差，手术切除受累的腔静脉可能提高生存率。
RCC瘤栓可分为四级，即肾静脉内、Ⅰ极(肝下腔静脉段)、Ⅱ级(肝内腔静脉段)和Ⅲ级(膈上和心房内)。它们的5年生存率依次为52%、39%、24%、0%；10年生存率分别为24%、21%、0%、0%。总的来说，只有腔静脉瘤栓而没有远处转移者，行根治性肾切除术和腔静脉取栓术后，5年生存率为32%~69%。如果伴有区域淋巴结转移和远处转移，则预后差，以姑息性肾切除和免疫治疗后，5年生存率仅为17%。其中，一部分有孤立性肺转移灶和肿瘤分级低者预后稍好。
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腔静脉瘤栓向头侧延伸的长短(即瘤栓分级的高低)与预后的关系尚不明确。一部分人认为膈下与膈上腔静脉瘤栓预后相同。而另一部分人认为膈下瘤栓者较膈上瘤栓者预后好。膈下瘤栓者2年和5年生存率为50%和25%，膈上瘤栓者2年和5年生存率分别为30%和0%。
手术切除下腔静脉瘤栓时，应选控制栓子头侧的腔静脉，防止脱落的瘤栓引起术中栓塞。①肾静脉内及肝下瘤栓可采用腹直肌旁切口和胸腹联合切口。术中以门脉钳或止血带依次阻断瘤栓头侧、尾侧腔静脉及对侧肾动脉、肾静脉。于患侧肾静脉进入腔静脉的开口旁切开腔静脉，围绕肾静脉口环形切开，离断肾静脉。以刀柄及神经剥离子轻柔剥离出瘤栓。也可以用Foley氏管套出瘤栓。②肝内腔静脉瘤栓，需切断肝脏三角韧带和冠状韧带，将肝脏转向中间，暴露肝后下腔静脉。依次阻断腔静脉心包段和腔静脉尾侧、肝静脉、门静脉和对侧肾静脉。取出瘤栓。③如果腔静脉瘤栓延伸至肝上段而右心房未累及，可阻断心包内的的下腔静脉，并同时阻断肝门和肠系膜上动脉。但是阻断这些血管的安全缺血期最长只20分钟。因此应当应用深低温阻断循环的心肺旁路，此时不必要正规地游离和控制尾端下腔静脉，避免了广泛的肝后和心包内腔静脉的解剖过程，不需要游离肝脏、阻断肝门、结扎较多的腰静脉及阻断对侧的肾血管。应用深低温阻断循环的心肺旁路，允许在完全无血的手术视野下检查整个下腔静脉和心房腔，有利于切除易碎和粘着的瘤栓，避免了大出血，同时可提供60分钟以上的安全缺血时间，能够保证完成腔静脉瘤栓切除和适当的腔静脉重建。④腔静脉瘤栓侵犯腔静脉壁时，积极地切除受累段腔静脉将有助于提高生存率。并且术中应当冰冻切片检查，帮助获得阴性的外科切缘。, 百拇医药(牛远杰 马腾骧)
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