肾细胞癌的现代治疗(4)
三、局部侵犯的肾细胞癌的治疗
局部侵犯RCC的患者常伴有痛疼，可能与侵犯腹后壁、神经根或椎旁肌肉有关。右侧肾肿瘤极少直接侵犯肝脏。上极肿瘤的包膜可以凸入并压迫邻近的肝脏实质，而在CT和MR影像上表现为肿瘤与肝脏关系密切。然而，肾肿瘤可以血行转移至肝脏。RCC侵犯十二指肠和胰腺表明预后极差，而且没有良好的外科治疗手段，RCC可沿侧支循环侵犯结肠和肠系膜。
对手局部侵犯的RCC患者，外科手术可能是唯一有效的治疗手段。有时可扩大手术切除范围，彻底切除肿瘤及受累的结肠、脾、腹壁肌肉。肝部分切除有时也有治疗价值。对于较大的局部侵犯RCC很少采用仅切除部分肿瘤或者切除肿瘤主体的手术。如果不能完全切除肿瘤，那么患者的1年生存率仅有12%。去除肿瘤主体的手术后辅助以免疫治疗，可能提高患者的生存率。但是采用微创的治疗(如射频消融、冷冻治疗等)替代去除肿瘤主体的手术似乎更合理。术前及术后放疗对提高手术生存率无效，因而很少采用，更多的是采用系统性免疫治疗。总的来说，局部侵犯的RCC 5年存活率仅为5%。
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四、转移性肾细胞癌的治疗
大约1/3的RCC在诊断时就已经发生了转移。而且术前诊断为局限性肾癌者，在行肾根治性切除术后，病理检查结果证实还有约20%～50%的病例是转移性肾癌。对于转移性RCC的治疗仍无很大进展。转移性RCC患者的平均生存期只有约6～10个月，2年生存率约10%～20%。
1、放疗：无论是单药应用还是联合应用化疗药物几乎对RCC都是无效的。表明RCC是化疗中敏感性肿瘤。近年来，有报导5-Fu与IL-2和IFNα三联应用，有效率可达46%，完全显效率为15%，并且仅有适中的毒性。
2、激素治疗：雌激素可以诱发成年屯鼠的透明细胞癌，然而临床应用孕激素、雄激素、抗雌激素以及三苯氧胺(tamoxifen)治疗肾癌的疗效不确切。因而也不主张使用。
3、免疫治疗
, 百拇医药
①干扰素α(IFN-α)是最早用于RCC治疗的免疫制剂。IFN-α是由白细胞产生的具有抗病毒、抗增殖和免疫调节活性的一族多肽。IFN-α是抗肿瘤机制尚不明确，可能是抑制了肿瘤基因的表达和增强了免疫调节活性，包括促自然杀伤细胞介导的肿瘤细胞溶解和促肿瘤细胞表达MHCⅡ类分子增强免疫识别。IFN-α用于RCC治疗总的有效率约为10%～15，约1%的肿瘤完全消退。尤其是对于转移灶局部于肺部的病例有较明显的治疗作用。
②白介素2(IL-2)：是由辅助T淋巴产生的一种T细胞的激活因子。IL-2作用于T细胞后产生淋巴因子活化杀伤细胞(LAK细胞)，并增强自然杀伤细胞的功能，放大异源抗原反应，刺激T淋巴细胞生长。因而具有抗肿瘤活性。临床治疗总的有效率为15%，有3%～5%的患者肿瘤完全消退。大剂量应用IL-2的副作用包括发热、塞颤、恶心、呕吐、腹泄和其它全身症状。最常见的严重并发症出现于肾和心肺。IL-2可诱发肾前性氮质血症、低血压、水潴留、少尿和呼吸窘迫综合征。停止IL-2治疗可以使副作用快速消失。
, 百拇医药
③IL-2和IFN联合应用比单独应用疗效更好。总的有效率为20%，5%的患者肿瘤完全消退。但是对于患者的长期生存率并无显著的作用。
④IL-2和IFN和5-Fu三联用药可使肿瘤消退率达到30%，明显地提高了临床治疗效果，并且只有适中的毒性反应。但对于患者长期存在率的影响还需进一步研究。
⑤肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)：TILs是从用IL-2培养的肿瘤单细胞悬液内筛选出的细胞毒T淋巴细胞。这些肿瘤内的淋巴细胞可以在IL-2作用下长期培养并大量繁殖。TILs可以特导师性地识别肿瘤细胞。临床将2~3×1011个RILs细胞回输给患者具有特导师性杀伤肿瘤的良好效果。其特导师性强于LAK细胞。自TILs细胞中筛选得到的CD8+细胞毒T细胞治疗有效率达33%，肿瘤完全消退率达17%。
⑥肿瘤疫苗及基因治疗
肿瘤细胞逃脱免疫监视的机制可能有以下几个方面：肿瘤细胞产生了免疫抑制性细胞因子，抑制免疫应答，甚至激活免疫细胞的凋亡信号；肿瘤细胞表面的肿瘤相关抗原(TAA)发生改变，逃脱了免疫识别：宿主免疫系统存在缺陷，淋巴细胞及抗原递国土细胞产生缺乏。针对上述肿瘤发生机制可以设计对应的基因免疫治疗方法。, 百拇医药(牛远杰 马腾骧)
局部侵犯RCC的患者常伴有痛疼，可能与侵犯腹后壁、神经根或椎旁肌肉有关。右侧肾肿瘤极少直接侵犯肝脏。上极肿瘤的包膜可以凸入并压迫邻近的肝脏实质，而在CT和MR影像上表现为肿瘤与肝脏关系密切。然而，肾肿瘤可以血行转移至肝脏。RCC侵犯十二指肠和胰腺表明预后极差，而且没有良好的外科治疗手段，RCC可沿侧支循环侵犯结肠和肠系膜。
对手局部侵犯的RCC患者，外科手术可能是唯一有效的治疗手段。有时可扩大手术切除范围，彻底切除肿瘤及受累的结肠、脾、腹壁肌肉。肝部分切除有时也有治疗价值。对于较大的局部侵犯RCC很少采用仅切除部分肿瘤或者切除肿瘤主体的手术。如果不能完全切除肿瘤，那么患者的1年生存率仅有12%。去除肿瘤主体的手术后辅助以免疫治疗，可能提高患者的生存率。但是采用微创的治疗(如射频消融、冷冻治疗等)替代去除肿瘤主体的手术似乎更合理。术前及术后放疗对提高手术生存率无效，因而很少采用，更多的是采用系统性免疫治疗。总的来说，局部侵犯的RCC 5年存活率仅为5%。
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四、转移性肾细胞癌的治疗
大约1/3的RCC在诊断时就已经发生了转移。而且术前诊断为局限性肾癌者，在行肾根治性切除术后，病理检查结果证实还有约20%～50%的病例是转移性肾癌。对于转移性RCC的治疗仍无很大进展。转移性RCC患者的平均生存期只有约6～10个月，2年生存率约10%～20%。
1、放疗：无论是单药应用还是联合应用化疗药物几乎对RCC都是无效的。表明RCC是化疗中敏感性肿瘤。近年来，有报导5-Fu与IL-2和IFNα三联应用，有效率可达46%，完全显效率为15%，并且仅有适中的毒性。
2、激素治疗：雌激素可以诱发成年屯鼠的透明细胞癌，然而临床应用孕激素、雄激素、抗雌激素以及三苯氧胺(tamoxifen)治疗肾癌的疗效不确切。因而也不主张使用。
3、免疫治疗
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①干扰素α(IFN-α)是最早用于RCC治疗的免疫制剂。IFN-α是由白细胞产生的具有抗病毒、抗增殖和免疫调节活性的一族多肽。IFN-α是抗肿瘤机制尚不明确，可能是抑制了肿瘤基因的表达和增强了免疫调节活性，包括促自然杀伤细胞介导的肿瘤细胞溶解和促肿瘤细胞表达MHCⅡ类分子增强免疫识别。IFN-α用于RCC治疗总的有效率约为10%～15，约1%的肿瘤完全消退。尤其是对于转移灶局部于肺部的病例有较明显的治疗作用。
②白介素2(IL-2)：是由辅助T淋巴产生的一种T细胞的激活因子。IL-2作用于T细胞后产生淋巴因子活化杀伤细胞(LAK细胞)，并增强自然杀伤细胞的功能，放大异源抗原反应，刺激T淋巴细胞生长。因而具有抗肿瘤活性。临床治疗总的有效率为15%，有3%～5%的患者肿瘤完全消退。大剂量应用IL-2的副作用包括发热、塞颤、恶心、呕吐、腹泄和其它全身症状。最常见的严重并发症出现于肾和心肺。IL-2可诱发肾前性氮质血症、低血压、水潴留、少尿和呼吸窘迫综合征。停止IL-2治疗可以使副作用快速消失。
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③IL-2和IFN联合应用比单独应用疗效更好。总的有效率为20%，5%的患者肿瘤完全消退。但是对于患者的长期生存率并无显著的作用。
④IL-2和IFN和5-Fu三联用药可使肿瘤消退率达到30%，明显地提高了临床治疗效果，并且只有适中的毒性反应。但对于患者长期存在率的影响还需进一步研究。
⑤肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)：TILs是从用IL-2培养的肿瘤单细胞悬液内筛选出的细胞毒T淋巴细胞。这些肿瘤内的淋巴细胞可以在IL-2作用下长期培养并大量繁殖。TILs可以特导师性地识别肿瘤细胞。临床将2~3×1011个RILs细胞回输给患者具有特导师性杀伤肿瘤的良好效果。其特导师性强于LAK细胞。自TILs细胞中筛选得到的CD8+细胞毒T细胞治疗有效率达33%，肿瘤完全消退率达17%。
⑥肿瘤疫苗及基因治疗
肿瘤细胞逃脱免疫监视的机制可能有以下几个方面：肿瘤细胞产生了免疫抑制性细胞因子，抑制免疫应答，甚至激活免疫细胞的凋亡信号；肿瘤细胞表面的肿瘤相关抗原(TAA)发生改变，逃脱了免疫识别：宿主免疫系统存在缺陷，淋巴细胞及抗原递国土细胞产生缺乏。针对上述肿瘤发生机制可以设计对应的基因免疫治疗方法。, 百拇医药(牛远杰 马腾骧)
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