肾细胞癌的现代治疗(5)
利用基因工程将肿瘤坏死因子(TNF)转入TILs细胞内，使高浓度的TNF作用于肿瘤局部，可以增加杀伤效果，并减少副作用。将IL-2受体转入TILs，可增强TILs对IL-2的敏感性；而将INF-α转入TILs可以直接抑制肿瘤增殖并使肿瘤细胞MHC抗原表达增加。
肿瘤疫苗是将基因转入肿瘤细胞系中，使得肿瘤细胞具有更强的免疫原性。例如，将编码MHC抗原和B7共刺激因子的基因转入RCC细胞内，使细胞表达MHC抗原和B7刺激因子。将转染后的细胞注入肿瘤局部，可增强宿主免疫识别和激活免疫系统的杀伤作用。
另外一种免疫治疗策略是获得更有效的抗原呈递细胞(APC)。树突状细胞(DC细胞)是最有效的抗原呈递细胞，在肿瘤的免疫监视机制中起重要的作用。研究中将RCC的抗原加载于树突细胞中，从而制成肿瘤疫苗。近年内，发现了肾细胞癌的肿瘤特异性标志物G250。90%的RCC有G250的高表达，而正常肾组织没有表达。将G250多肽暴露给树突状细胞，并与自体T细胞共同培养，可以得到识别G250表达靶细胞的细胞毒淋巴细胞(CTL)。在此基础上可以建立肿瘤细胞的个体化治疗方案。
, 百拇医药
⑦更正性的基因治疗
通过对家庭性Von Hippel-Lindau综合征肾细胞癌患者的基因学研究发现，这类肾癌病人的基因中存在Von Hippel-Lindau (VHL)基因的缺失。VHL基因位于3号染色体的3p25.5区域，其表达产物VHL蛋白具有调节细胞周期并抑制细胞增殖的作用。检查发现约45%～60%的RCC患者存在VHL基因的突变。因此VHL基因可作为基困治疗的靶基因。将野生型VHL基因转入RCC细胞系，可以抑制RCC细胞系的增殖。但上述工作还局限于研究阶段。
4、姑息性及辅助性肾切除术
大经30%的肾细胞癌患者在初次诊断时就已经发生了转移。文献报导，切除肾脏原发病灶可以使约0.5%的患者的转移灶消退。单纯肺部局限性转移者，在肾切除的同时切除肺转移灶，将有助于提高患者的生存率。
转移性折肾切除术适用于：①姑息性肾切除，目的是控制严重的原发灶并发症，包括严重血尿、严重的疼痛、肾外表现和解除对邻近脏器的压迫。②辅助性肾切除，术后给予系统性的免疫治疗。③转移性较小而局限，在肾切除的同时可以行转移灶切除者。
, 百拇医药
为了控制严重并发症的姑息性肾切除，现已不提倡。首先，姑息性肾切除不能延长患者的生存期，术后平均存活时间约为4个月，仅10%的患者可存活1年以上。其次，术中死亡率较高。此外，RCC的严重并发症可以通过肾血管栓塞术等微创手段得到解决和治疗。
为了从原发灶中获得TILs细胞，可行辅加性肾切除术，术后给予系统性的免疫治疗。有文献认为肾切除可以提高免疫治疗的有效率，肾切除术联合免疫治疗的有效率为27%，比单纯免疫治疗有效率高(约11%)。
五、肾细胞癌的微创外科治疗技术
1、腹腔镜根治性肾切除术(LRN)
1990年Clayman等在华盛顿大学完成了第1例腹腔镜根治性肾切除术(LRN)。此后，LRN在世界范围内广泛开展，至今已有十余年的历史，取得了相对完整的长期随访研究结果。LRN术后患者5年生存率与传统开放手术相似，短期局部复发率与开放手术相似，没有发现切口种植。
LRN可分为经腹途径和经腹膜后途径两种。经腹途径的优点是工作腔隙大，解剖结构辩认清晰，可以放置手助通道，对大肿瘤的处理较易。手助腹腔镜根治性肾切除术有效减少了手术的难度，利于手术医师由开放手术向腹腔镜手术过渡。经腹途径LRN不适于曾有腹腔手术病史者；经腹LRN的术中需要游离结肠，手术步骤较多，对肠道干扰大，并且有术后并发症多的缺点。经腹膜后途径具有术中无肠管干扰，肾脏显露方便，术后疼痛比较轻和术后并发症少的优点，尤其适于既往曾有腹膜炎病史者。但腹膜后途径也有缺点，皮下气肿的发生率高，工作腔隙小，通道的工作角度差，学习困难，处理大肿瘤较困难。据1994年的统计，经腹途径LRN和经膜膜后LRN的比例约为3:1。而1996年的统计：经腹LRN和经腹膜后LRN的比例为1:1。, 百拇医药(牛远杰 马腾骧)
肿瘤疫苗是将基因转入肿瘤细胞系中，使得肿瘤细胞具有更强的免疫原性。例如，将编码MHC抗原和B7共刺激因子的基因转入RCC细胞内，使细胞表达MHC抗原和B7刺激因子。将转染后的细胞注入肿瘤局部，可增强宿主免疫识别和激活免疫系统的杀伤作用。
另外一种免疫治疗策略是获得更有效的抗原呈递细胞(APC)。树突状细胞(DC细胞)是最有效的抗原呈递细胞，在肿瘤的免疫监视机制中起重要的作用。研究中将RCC的抗原加载于树突细胞中，从而制成肿瘤疫苗。近年内，发现了肾细胞癌的肿瘤特异性标志物G250。90%的RCC有G250的高表达，而正常肾组织没有表达。将G250多肽暴露给树突状细胞，并与自体T细胞共同培养，可以得到识别G250表达靶细胞的细胞毒淋巴细胞(CTL)。在此基础上可以建立肿瘤细胞的个体化治疗方案。
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⑦更正性的基因治疗
通过对家庭性Von Hippel-Lindau综合征肾细胞癌患者的基因学研究发现，这类肾癌病人的基因中存在Von Hippel-Lindau (VHL)基因的缺失。VHL基因位于3号染色体的3p25.5区域，其表达产物VHL蛋白具有调节细胞周期并抑制细胞增殖的作用。检查发现约45%～60%的RCC患者存在VHL基因的突变。因此VHL基因可作为基困治疗的靶基因。将野生型VHL基因转入RCC细胞系，可以抑制RCC细胞系的增殖。但上述工作还局限于研究阶段。
4、姑息性及辅助性肾切除术
大经30%的肾细胞癌患者在初次诊断时就已经发生了转移。文献报导，切除肾脏原发病灶可以使约0.5%的患者的转移灶消退。单纯肺部局限性转移者，在肾切除的同时切除肺转移灶，将有助于提高患者的生存率。
转移性折肾切除术适用于：①姑息性肾切除，目的是控制严重的原发灶并发症，包括严重血尿、严重的疼痛、肾外表现和解除对邻近脏器的压迫。②辅助性肾切除，术后给予系统性的免疫治疗。③转移性较小而局限，在肾切除的同时可以行转移灶切除者。
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为了控制严重并发症的姑息性肾切除，现已不提倡。首先，姑息性肾切除不能延长患者的生存期，术后平均存活时间约为4个月，仅10%的患者可存活1年以上。其次，术中死亡率较高。此外，RCC的严重并发症可以通过肾血管栓塞术等微创手段得到解决和治疗。
为了从原发灶中获得TILs细胞，可行辅加性肾切除术，术后给予系统性的免疫治疗。有文献认为肾切除可以提高免疫治疗的有效率，肾切除术联合免疫治疗的有效率为27%，比单纯免疫治疗有效率高(约11%)。
五、肾细胞癌的微创外科治疗技术
1、腹腔镜根治性肾切除术(LRN)
1990年Clayman等在华盛顿大学完成了第1例腹腔镜根治性肾切除术(LRN)。此后，LRN在世界范围内广泛开展，至今已有十余年的历史，取得了相对完整的长期随访研究结果。LRN术后患者5年生存率与传统开放手术相似，短期局部复发率与开放手术相似，没有发现切口种植。
LRN可分为经腹途径和经腹膜后途径两种。经腹途径的优点是工作腔隙大，解剖结构辩认清晰，可以放置手助通道，对大肿瘤的处理较易。手助腹腔镜根治性肾切除术有效减少了手术的难度，利于手术医师由开放手术向腹腔镜手术过渡。经腹途径LRN不适于曾有腹腔手术病史者；经腹LRN的术中需要游离结肠，手术步骤较多，对肠道干扰大，并且有术后并发症多的缺点。经腹膜后途径具有术中无肠管干扰，肾脏显露方便，术后疼痛比较轻和术后并发症少的优点，尤其适于既往曾有腹膜炎病史者。但腹膜后途径也有缺点，皮下气肿的发生率高，工作腔隙小，通道的工作角度差，学习困难，处理大肿瘤较困难。据1994年的统计，经腹途径LRN和经膜膜后LRN的比例约为3:1。而1996年的统计：经腹LRN和经腹膜后LRN的比例为1:1。, 百拇医药(牛远杰 马腾骧)
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