肾细胞癌的现代治疗(6)
LRN主要用于治疗T1期和T2期RCC。最近有报导以腹腔镜处理伴有肝下腔静脉瘤栓的肾癌的临床治疗。大综病例研究显示LRN的手术并发症与开放手术相似，术中出血约4.6%，平均失血量约为180ml。脏器损伤发生率约为0.6%，胸膜损伤发生率约0.2%。LRN的严重并发症约3%～8%，主要是出血和脏器损伤。术中改为开放手术的机率为0～10%。总的来说，LRN的平均失血量比开放手术少。在肥胖病人和高龄病人(>80岁者)，LRN优于开放手术。LRN术后止痛药应用少，肠功能恢复快、住院时间短。但是学习困难较大，手术时间长，花费较高。
2、腹腔镜肾部分切除术(LPN)
1993年开展了首例腹腔镜肾部分切除术。同样可分为经腹和经腹膜后途径两种，优、缺点与LRN相同。腹腔镜肾部分切除术治疗RCC的绝对和相对适应证与开放性肾部分切除相同。手助式腹腔镜肾部分切除术可以使操作更安全和快速，通过直接触摸肿物辨别手术界线，同时手可以帮助压迫止血，并完整取出标本。
, 百拇医药
腹腔镜肾部分切除术最大的困难是止血。由于腹腔镜下缝合相对困难，所以需要特殊的止血器械，如微波、双极电凝、等离子体电刀、激光和氩气凝固器等。其中氩气凝固器最为常用。此外还可以用封闭剂帮助止血，例如纤维素胶和明胶间苯二酚甲醛封闭剂。这些封闭剂还可以与氧化纤维素或明胶海棉联合应用。
腹腔镜肾部分切除术的另一个困难是关闭收集系统。如果不关闭收集系统或关闭不良将导致术后尿瘘、尿液囊肿以及术后血尿。因此，正在努力研究和开发新的缝合关闭收集系统的器械。
腹腔镜肾部分切除术中通常难以维持肾脏低温状态，此时用动脉钳夹肾动脉，将导致肾脏的热缺血，对肾单位有较大的破坏作用。这也使得肾部分切除术的价值降低了。
正因为以上原因，腹腔镜肾部分切除术还是一种不成熟的手术方法，目前国际上仅在少数几个大学和研究机构开展工作。
3、肾细胞癌的热消融治疗
, 百拇医药
①射频肿瘤消融
1997年，Zlotta等将射频消融用于肾肿瘤的治疗。射频消融具有操作安全，疗效肯定，实时监控下精确操作的优点。可在B超、CT和MR的引导下经皮穿刺肿瘤，通过多极针局部组织内加温至70℃～100℃，使5 cm以下的肿瘤发生凝固坏死，达到肿瘤消融的目的。射频多极针也可在腹腔镜引导下直视下穿刺肿瘤，这种方法更适用于位于肾上极和内侧的肿瘤消融，可以避免损伤周围组织，减少并发症。向肿瘤局部注射高渗盐水可增强消融效果，用于较大肿瘤的治疗。但对于射频消融后RCC患者的远期疗效观察，尚需进一步探讨。目前射频治疗RCC主要用于不适于外科手术者和需尽可能保留肾单位功能者。
② 微波热疗
微波包括30～300MHz范围的电磁波。治疗中组织内温度取决于微波频率、持续时间和组织温度的传导特性。治疗中可将一个或多个探头直接插入组织内，加温至约100℃，使肾肿瘤凝固坏死。微波还可用于肾部分切除术中的止血。
, 百拇医药
③ 高能聚焦超声
高能超声波穿过组织并聚焦于靶组织，产生热能，达到消融肿瘤的目的。高能聚焦超声的加温效果较好。但是，由于它对肾肿瘤治疗的精确性受呼吸活动和肋骨的影响，因此操作的精确性不足，并可造成肾实质损害，甚至腹腔内脏器损害，例如结肠、脾、肺和胰腺的损害。此外，还可引起皮肤烧伤。
④ 激光间质内热疗
激光间质内热疗是将一个或多个激光纤维直接插入肿瘤组织内，利用激光能量，造成肿瘤组织的热消融作用。1999年De Jode等报导了以MR引导的激光消融治疗肾肿瘤，认为4.5cm以下的肿瘤可以此方法治疗。尚缺乏长期随访资料。, 百拇医药(牛远杰 马腾骧)
2、腹腔镜肾部分切除术(LPN)
1993年开展了首例腹腔镜肾部分切除术。同样可分为经腹和经腹膜后途径两种，优、缺点与LRN相同。腹腔镜肾部分切除术治疗RCC的绝对和相对适应证与开放性肾部分切除相同。手助式腹腔镜肾部分切除术可以使操作更安全和快速，通过直接触摸肿物辨别手术界线，同时手可以帮助压迫止血，并完整取出标本。
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腹腔镜肾部分切除术最大的困难是止血。由于腹腔镜下缝合相对困难，所以需要特殊的止血器械，如微波、双极电凝、等离子体电刀、激光和氩气凝固器等。其中氩气凝固器最为常用。此外还可以用封闭剂帮助止血，例如纤维素胶和明胶间苯二酚甲醛封闭剂。这些封闭剂还可以与氧化纤维素或明胶海棉联合应用。
腹腔镜肾部分切除术的另一个困难是关闭收集系统。如果不关闭收集系统或关闭不良将导致术后尿瘘、尿液囊肿以及术后血尿。因此，正在努力研究和开发新的缝合关闭收集系统的器械。
腹腔镜肾部分切除术中通常难以维持肾脏低温状态，此时用动脉钳夹肾动脉，将导致肾脏的热缺血，对肾单位有较大的破坏作用。这也使得肾部分切除术的价值降低了。
正因为以上原因，腹腔镜肾部分切除术还是一种不成熟的手术方法，目前国际上仅在少数几个大学和研究机构开展工作。
3、肾细胞癌的热消融治疗
, 百拇医药
①射频肿瘤消融
1997年，Zlotta等将射频消融用于肾肿瘤的治疗。射频消融具有操作安全，疗效肯定，实时监控下精确操作的优点。可在B超、CT和MR的引导下经皮穿刺肿瘤，通过多极针局部组织内加温至70℃～100℃，使5 cm以下的肿瘤发生凝固坏死，达到肿瘤消融的目的。射频多极针也可在腹腔镜引导下直视下穿刺肿瘤，这种方法更适用于位于肾上极和内侧的肿瘤消融，可以避免损伤周围组织，减少并发症。向肿瘤局部注射高渗盐水可增强消融效果，用于较大肿瘤的治疗。但对于射频消融后RCC患者的远期疗效观察，尚需进一步探讨。目前射频治疗RCC主要用于不适于外科手术者和需尽可能保留肾单位功能者。
② 微波热疗
微波包括30～300MHz范围的电磁波。治疗中组织内温度取决于微波频率、持续时间和组织温度的传导特性。治疗中可将一个或多个探头直接插入组织内，加温至约100℃，使肾肿瘤凝固坏死。微波还可用于肾部分切除术中的止血。
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③ 高能聚焦超声
高能超声波穿过组织并聚焦于靶组织，产生热能，达到消融肿瘤的目的。高能聚焦超声的加温效果较好。但是，由于它对肾肿瘤治疗的精确性受呼吸活动和肋骨的影响，因此操作的精确性不足，并可造成肾实质损害，甚至腹腔内脏器损害，例如结肠、脾、肺和胰腺的损害。此外，还可引起皮肤烧伤。
④ 激光间质内热疗
激光间质内热疗是将一个或多个激光纤维直接插入肿瘤组织内，利用激光能量，造成肿瘤组织的热消融作用。1999年De Jode等报导了以MR引导的激光消融治疗肾肿瘤，认为4.5cm以下的肿瘤可以此方法治疗。尚缺乏长期随访资料。, 百拇医药(牛远杰 马腾骧)
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