肾脏的酸化功能(4)
(一)高氯正常AG型代谢性酸中毒：
该型代谢性酸中毒的产生关健是HCO3-被Cl-取代所致。可为HCO3-从胃肠道或肾丢失所致，伴随继发性的氯潴留；或为肾酸化障碍不能排泌正常代谢所产的酸，而其盐根则以钠盐形式从肾排出；或为高氯酸或其相应的酸加入体内；或为高氯酸以外的酸加入到体内中和HCO3-，其伴随阴离子则快速从肾排出，而由氯替代所致；或血HCO3-被生理盐水快速稀释所致。在明确该型酸中毒时，必须除外呼吸性碱中毒，同样表现为血HCO3-下降及血氯上升，但血pH不应下降，同时有AG的轻度升高及肺或肝病的表现。该酸中毒绝大部分为HCO3-从胃肠道或肾丢失所致。
1.肾外性
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腹泻导致大量HCO3-从肠道丢失，同时伴钾丢失，在出现代谢性酸中毒同时有低血钾。容量下降所致的继发性肾素-血管紧张素兴奋也是低钾的原因。尿pH并不一定很低，因为肾脏代偿性增加NH4+的合成和排泌及TA的排泌。根据尿pH很难与肾小管(RTA)酸中毒相鉴别。可根据尿NH4+在后者排泌很低来鉴别。尿净电荷UNC=[Na++K+]-[Cl-]，在除外酮体尿及一些药物的因素后，可在一定程度上反映尿NH4+的量。如UNC为正则为肾性，如负值很大，则为肾外性。肠道HCO3-丢失过多时，Na排泄分数-/ HCO3-交换，尿中的Cl-进入体内而HCO3-则进入尿中，同时尿NH4+吸收也增加(通过与Cl-一起或Na+交换)，更加重酸中毒的产生。在慢性呼吸性碱中毒，呼吸恢复正常时，可出现短暂的高氯性酸中毒，在呼碱时肾脏NH4+及TA排泌均减少，同时有轻度ECV容量减少，刺激Cl-的潴留，该过程一般在2.5天内即恢复正常。HCl摄入或能代谢为HCl的物质摄入也可产生高氯性酸中毒，其中NH4Cl注入可在肝脏生成尿素及HCl，有机阴离子(以氯盐形成)代谢后也可产生HCl，代表物为精氨酸。一些肠道高能营养液有高浓度的含氯氨基酸，也有可能导致酸中毒。生理盐水快速注入所致的稀释效应，使HCO3-下降，但PCO2由于不断补充下降不明显，从而出现代谢性酸中毒，此外容量扩张使近端小管HCO3-重吸收下降，也是原因之一。但总的来讲，程度不严重。
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2.肾性
肾功能慢性不全，GFR在20-50ml/min时，一般表现为高氯性代酸，但也可转交为典型的尿毒症性酸中毒(即高AG性)。大部分肾性高氯性酸中毒为肾小管酸中毒。
(1)近端肾小管酸中毒? HCO3-重吸收障碍
近端小管吸收约80%滤过液内的HCO3-，如果由于各种原因导致该重吸收能力下降，则更多的HCO3-流经远端。由于远端的重吸收能力有很大限制，大量HCO3-由尿排出，使净排酸减少，甚至为负值，而细胞外液量的下降又促使氯重吸收增加，出现高氯性代谢性酸中毒。当血HCO3-继续下降至一定值时，经重吸收后到达远端的HCO3-量又等同于正常时的量。此时，远端可将该部分HCO3-全部重吸收，尿HCO3-下降，使尿pH恢复酸性，达到新的动态平衡。此时血HCO3-一般为15-18 mEq/L，酸中毒不再呈进行性发展。该型RTA从发病机制上可分为：①仅存在酸化功能障碍②酸化功能障碍的同时伴有近端小管的其它功能(主要为重吸收)障碍。后者又有细胞间通透性增加及细胞本身功能的广泛性障碍。在临床上后者除有代谢性酸中毒外，还有葡萄糖尿、氨基酸尿、磷酸尿及其它有机阴离子尿等。单纯表现为酸化功能障碍临床上很少见，在细胞机制上主要为选择性累及上皮侧的Na+/H+交换、H-ATPase或基侧的Na+/3 HCO3-同向转运。细胞极性障碍或碳酸酐酶异常也可导致选择性酸化障碍。广泛性酸化功能障碍的细胞机制可由ATP产生障碍，上皮侧的广泛转运异常，Na+- K+ ATPase障碍等产生。临床上称为范可尼综合征。如在遗传性果糖不耐受症，果糖的摄入产生大量一磷酸果糖，集聚在近端小管，由于缺乏醛化酶(Aldolase)，一磷酸果糖不能进一步代谢，大量的PO43-被消耗占用，使ATP的产生出现障碍而出现各种临床表现，此外由于钾排泌很高可出现低钾。钾的排泌与血HCO3-成正比，当纠正酸中毒后(给予HCO3-)可使病人出现严重低钾，在范可尼综合征患者，除酸中毒外，尚有低血磷、磷酸尿、低血尿酸、尿酸尿、葡萄糖尿、氨基酸尿、高尿钙、蛋白尿等。尽管尿钙很高，由于尿枸椽酸排泄相对较多，肾结石发生很少。儿童可有骨软化、佝偻病和异常Vit D代谢等表现。诊断首先应明确为高氯性代谢性酸中毒。轻度酸中毒时有大量HCO3-尿而酸中毒加重时可出现酸性尿，HCO3-的滤过分数达10%-15%。尿中有葡萄糖、氨基酸、尿酸、磷酸等，此外尿酶、小分子蛋白尿等增加。此型患者血HCO3-较难纠正到正常，每天需补充大量的HCO3-，达10-30 mEq/kg/天，或HCO3-的代谢相当物如枸椽酸。由于钾丢失很多，需同时予以补充，特别是在血HCO3-不是很低时，Vit D与磷的补充比较重要，某些患者可使酸化障碍得到改善。果糖不耐受患者需限制果糖。, http://www.100md.com(顾勇)
该型代谢性酸中毒的产生关健是HCO3-被Cl-取代所致。可为HCO3-从胃肠道或肾丢失所致，伴随继发性的氯潴留；或为肾酸化障碍不能排泌正常代谢所产的酸，而其盐根则以钠盐形式从肾排出；或为高氯酸或其相应的酸加入体内；或为高氯酸以外的酸加入到体内中和HCO3-，其伴随阴离子则快速从肾排出，而由氯替代所致；或血HCO3-被生理盐水快速稀释所致。在明确该型酸中毒时，必须除外呼吸性碱中毒，同样表现为血HCO3-下降及血氯上升，但血pH不应下降，同时有AG的轻度升高及肺或肝病的表现。该酸中毒绝大部分为HCO3-从胃肠道或肾丢失所致。
1.肾外性
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腹泻导致大量HCO3-从肠道丢失，同时伴钾丢失，在出现代谢性酸中毒同时有低血钾。容量下降所致的继发性肾素-血管紧张素兴奋也是低钾的原因。尿pH并不一定很低，因为肾脏代偿性增加NH4+的合成和排泌及TA的排泌。根据尿pH很难与肾小管(RTA)酸中毒相鉴别。可根据尿NH4+在后者排泌很低来鉴别。尿净电荷UNC=[Na++K+]-[Cl-]，在除外酮体尿及一些药物的因素后，可在一定程度上反映尿NH4+的量。如UNC为正则为肾性，如负值很大，则为肾外性。肠道HCO3-丢失过多时，Na排泄分数-/ HCO3-交换，尿中的Cl-进入体内而HCO3-则进入尿中，同时尿NH4+吸收也增加(通过与Cl-一起或Na+交换)，更加重酸中毒的产生。在慢性呼吸性碱中毒，呼吸恢复正常时，可出现短暂的高氯性酸中毒，在呼碱时肾脏NH4+及TA排泌均减少，同时有轻度ECV容量减少，刺激Cl-的潴留，该过程一般在2.5天内即恢复正常。HCl摄入或能代谢为HCl的物质摄入也可产生高氯性酸中毒，其中NH4Cl注入可在肝脏生成尿素及HCl，有机阴离子(以氯盐形成)代谢后也可产生HCl，代表物为精氨酸。一些肠道高能营养液有高浓度的含氯氨基酸，也有可能导致酸中毒。生理盐水快速注入所致的稀释效应，使HCO3-下降，但PCO2由于不断补充下降不明显，从而出现代谢性酸中毒，此外容量扩张使近端小管HCO3-重吸收下降，也是原因之一。但总的来讲，程度不严重。
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2.肾性
肾功能慢性不全，GFR在20-50ml/min时，一般表现为高氯性代酸，但也可转交为典型的尿毒症性酸中毒(即高AG性)。大部分肾性高氯性酸中毒为肾小管酸中毒。
(1)近端肾小管酸中毒? HCO3-重吸收障碍
近端小管吸收约80%滤过液内的HCO3-，如果由于各种原因导致该重吸收能力下降，则更多的HCO3-流经远端。由于远端的重吸收能力有很大限制，大量HCO3-由尿排出，使净排酸减少，甚至为负值，而细胞外液量的下降又促使氯重吸收增加，出现高氯性代谢性酸中毒。当血HCO3-继续下降至一定值时，经重吸收后到达远端的HCO3-量又等同于正常时的量。此时，远端可将该部分HCO3-全部重吸收，尿HCO3-下降，使尿pH恢复酸性，达到新的动态平衡。此时血HCO3-一般为15-18 mEq/L，酸中毒不再呈进行性发展。该型RTA从发病机制上可分为：①仅存在酸化功能障碍②酸化功能障碍的同时伴有近端小管的其它功能(主要为重吸收)障碍。后者又有细胞间通透性增加及细胞本身功能的广泛性障碍。在临床上后者除有代谢性酸中毒外，还有葡萄糖尿、氨基酸尿、磷酸尿及其它有机阴离子尿等。单纯表现为酸化功能障碍临床上很少见，在细胞机制上主要为选择性累及上皮侧的Na+/H+交换、H-ATPase或基侧的Na+/3 HCO3-同向转运。细胞极性障碍或碳酸酐酶异常也可导致选择性酸化障碍。广泛性酸化功能障碍的细胞机制可由ATP产生障碍，上皮侧的广泛转运异常，Na+- K+ ATPase障碍等产生。临床上称为范可尼综合征。如在遗传性果糖不耐受症，果糖的摄入产生大量一磷酸果糖，集聚在近端小管，由于缺乏醛化酶(Aldolase)，一磷酸果糖不能进一步代谢，大量的PO43-被消耗占用，使ATP的产生出现障碍而出现各种临床表现，此外由于钾排泌很高可出现低钾。钾的排泌与血HCO3-成正比，当纠正酸中毒后(给予HCO3-)可使病人出现严重低钾，在范可尼综合征患者，除酸中毒外，尚有低血磷、磷酸尿、低血尿酸、尿酸尿、葡萄糖尿、氨基酸尿、高尿钙、蛋白尿等。尽管尿钙很高，由于尿枸椽酸排泄相对较多，肾结石发生很少。儿童可有骨软化、佝偻病和异常Vit D代谢等表现。诊断首先应明确为高氯性代谢性酸中毒。轻度酸中毒时有大量HCO3-尿而酸中毒加重时可出现酸性尿，HCO3-的滤过分数达10%-15%。尿中有葡萄糖、氨基酸、尿酸、磷酸等，此外尿酶、小分子蛋白尿等增加。此型患者血HCO3-较难纠正到正常，每天需补充大量的HCO3-，达10-30 mEq/kg/天，或HCO3-的代谢相当物如枸椽酸。由于钾丢失很多，需同时予以补充，特别是在血HCO3-不是很低时，Vit D与磷的补充比较重要，某些患者可使酸化障碍得到改善。果糖不耐受患者需限制果糖。, http://www.100md.com(顾勇)