肾脏的酸化功能(5)
(2)远端肾小管酸中毒?净排酸障碍伴低钾
该型酸中毒的特点是不能最大程度酸化尿，使尿pH降到5.5。TA及NH4+的排泄下降，导致体内酸的正平衡，高氯性代谢性酸中毒伴低钾及高尿钙。泌氢障碍的机制为泌氢速率下降。注射碳酸钠后，正常时尿-血PCO2差值应较高，出现泌氢速率障碍时尿-血PCO2值下降(U-BPCO2)。二性霉素B提高远端小管H+的返漏，与前者的不同之处是后者无U-BPCO2异常。另一可能的泌氢障碍机制是H+-K+ ATPase活性下降，在动物实验中发现该酶活性下降，同时伴有高氯性代酸、低钾及碱性尿。远端泌氢障碍使K+分泌增加，同时由于ECF收缩，继发性R-A系统激活加重钾的排泄，低血钾更明显。酸的正平衡激活骨的缓冲机制，尿钙增多，同时，在酸中毒时近端小管对枸椽酸的重吸收增加，使尿枸椽酸明显下降，易形成尿路结石(该点与近端RTA不同)，而肾结石的形成反过来更加重净排酸障碍。与酸中毒程度相比，尿NH4+的排泌相对减少，原因为在尿pH>6时，酸不平衡pH丧失。此外该型疾病的病因大部分为小管间质病变所致，使NH3- NH4+在髓质的浓度梯度受到破坏。病因除少部分为先天遗传性所致外，大部分为后天获得性，伴有系统性疾病，有部分为药物所致。除酸中毒外，常合并有尿浓缩功能异常。治疗首先考虑能否去除病因。如药物所致应首先停用该药，在原发病不能纠正时，治疗的目标是纠正生化学异常。NaHCO3的补充可纠正酸中毒，低钾容量缺乏，高尿钙及低枸椽酸尿。HCO3-的补充量约为每天的正常产酸量约5-10 mEq/Kg/天。在儿童由于生长需要内生酸多，同时可能伴有近端HCO3-丢失，补充的量应较大，可为5-15 mEq/kg/天。碱的补充要考虑其可能产生的不适，根据病人具体情况选择适当剂型。在治疗开始时先予补钾，一旦钾缺乏有所纠正，在维持治疗中可不用补充。在少数病人及一些儿童中，即使酸中毒得到纠正，继发性醛固酮增多仍存在，此时补钾不能停止。
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(3)Ⅳ型肾小管酸中毒?净排酸障碍伴高钾
除高氯性酸中毒外，同时有明显的高钾，尿NH4+减少，常伴有肾功能的下降。主要由于盐皮质激素轴的障碍所致。酸固酮有直接刺激泌氢作用，此外还通过重吸收Na间接促进泌氢。另一作用是通过影响酸化，醛固酮障碍时的高血钾、NH4+合成及排泌减少，是该型酸中毒的主要原因。
根据其皮质激素障碍的环节，可分为三类：①肾上腺皮质带的原发性缺陷导致广泛肾上腺功能异常，或盐皮质激素原发性合成障碍称为原发性醛固酮缺乏。如由于出血感染，肿瘤浸润或自身免疫所致的肾上腺皮质破坏导致的Addison病，使糖皮质激素及盐皮质激素同时缺乏。临床表现为低血糖，对应激反应低下，软弱，伴高血钾、高氯性代谢性酸中毒，失盐等。先天性21-羟化酶缺乏使醛固酮合成障碍，导致相应临床表现。皮质酮转化为醛固酮的最后一步是18-甲基的氧化，由甲基氧化酶催化，该酶的先天性缺陷出现相似临床表现。该酶还可被肝素所抑制，长期的肝素应用可导致高钾及代谢性酸中毒。②醛固酮的刺激受到抑制，原因为肾素-血管紧张素轴的抑制。可分：肾脏球旁器(juxtaglomerula apparatas)损害，容量扩张和一些抑制R-A轴的药物所致。病人表现为血浆肾素活性低下，或AⅡ水平低下，低肾素低醛固酮，常常发生在老年人，特别在糖尿病，小管间质病，轻中度肾功能不全时更易发生。50%患者有高氯性代谢性酸中毒及高钾，且血钾与GFR损害不成比例。典型的抑制R-A的药物有二类：NSAID如消炎痛及转换酶抑制剂。前者表现为低肾素，后者则表现为高肾素。一般情况下这些药物不会产生高钾及代谢性酸中毒，在肾功能受损(在边缘状态)或有其它易感因素同时存在时可能会出现。③集合管对盐皮质激素反应耐受或抵抗，分为钠潴留及盐丢失两类：前者以假性低醛固酮症Ⅱ型为代表。机制为可能在远端存在氯的shunt，使Na重吸收增加，管腔负电势值减少，泌钾泌氢下降。NaCl重吸收增加使ECV扩张，可出现高血压，外源性盐皮质激素作用不大。噻嗪类利尿剂可抑制氯的重吸收，使症状在不同程度上获得缓解。后者以突发性假性低醛固酮血症Ⅰ型为典型，为高亲和力或Ⅰ型皮质激素受体障碍，补充外源性钠盐可有效纠正临床异常。见于小孩随年龄增长而渐好转，但血醛固酮水平仍高，仍存在耐受。除遗传因素外，该型酸中毒大部分为继发于肾小管损害如SLE、梗阻性肾病、镰刀细胞病、药物性间质性肾炎、肾移植后排斥等。抑制醛固酮作用的药物，也可导致高钾、高氯性代谢性酸中毒，典型药物为安体舒通，在高醛固酮水平状态下作用明显，特别是伴有肾功能不全时。氨氯吡咪及三氨喋呤抑制远端小管Na+的转运，减少管腔负电势，从而抑制泌氢、泌钾，虽然作用与醛固酮无关，但结果与醛固酮作用受抑制相一致。其它药物有环氧化酶抑制剂、转换酶抑制剂、环孢霉素A等。治疗首先应明确原发病变能否去除，治疗取决于血钾，钾降低后酸中毒可缓解。在糖及盐皮质激素同时缺乏时应予补充。阳离子交换树脂，碱性药物及袢利尿剂可增加尿钾及盐排泄，对低肾素低醛固酮型可能有效。治疗过程中注意不要出现容量缺乏。在应用超生理剂量盐皮质激素时应合用袢利尿剂以避免容量过多加重高血压。, 百拇医药(顾勇)
该型酸中毒的特点是不能最大程度酸化尿，使尿pH降到5.5。TA及NH4+的排泄下降，导致体内酸的正平衡，高氯性代谢性酸中毒伴低钾及高尿钙。泌氢障碍的机制为泌氢速率下降。注射碳酸钠后，正常时尿-血PCO2差值应较高，出现泌氢速率障碍时尿-血PCO2值下降(U-BPCO2)。二性霉素B提高远端小管H+的返漏，与前者的不同之处是后者无U-BPCO2异常。另一可能的泌氢障碍机制是H+-K+ ATPase活性下降，在动物实验中发现该酶活性下降，同时伴有高氯性代酸、低钾及碱性尿。远端泌氢障碍使K+分泌增加，同时由于ECF收缩，继发性R-A系统激活加重钾的排泄，低血钾更明显。酸的正平衡激活骨的缓冲机制，尿钙增多，同时，在酸中毒时近端小管对枸椽酸的重吸收增加，使尿枸椽酸明显下降，易形成尿路结石(该点与近端RTA不同)，而肾结石的形成反过来更加重净排酸障碍。与酸中毒程度相比，尿NH4+的排泌相对减少，原因为在尿pH>6时，酸不平衡pH丧失。此外该型疾病的病因大部分为小管间质病变所致，使NH3- NH4+在髓质的浓度梯度受到破坏。病因除少部分为先天遗传性所致外，大部分为后天获得性，伴有系统性疾病，有部分为药物所致。除酸中毒外，常合并有尿浓缩功能异常。治疗首先考虑能否去除病因。如药物所致应首先停用该药，在原发病不能纠正时，治疗的目标是纠正生化学异常。NaHCO3的补充可纠正酸中毒，低钾容量缺乏，高尿钙及低枸椽酸尿。HCO3-的补充量约为每天的正常产酸量约5-10 mEq/Kg/天。在儿童由于生长需要内生酸多，同时可能伴有近端HCO3-丢失，补充的量应较大，可为5-15 mEq/kg/天。碱的补充要考虑其可能产生的不适，根据病人具体情况选择适当剂型。在治疗开始时先予补钾，一旦钾缺乏有所纠正，在维持治疗中可不用补充。在少数病人及一些儿童中，即使酸中毒得到纠正，继发性醛固酮增多仍存在，此时补钾不能停止。
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(3)Ⅳ型肾小管酸中毒?净排酸障碍伴高钾
除高氯性酸中毒外，同时有明显的高钾，尿NH4+减少，常伴有肾功能的下降。主要由于盐皮质激素轴的障碍所致。酸固酮有直接刺激泌氢作用，此外还通过重吸收Na间接促进泌氢。另一作用是通过影响酸化，醛固酮障碍时的高血钾、NH4+合成及排泌减少，是该型酸中毒的主要原因。
根据其皮质激素障碍的环节，可分为三类：①肾上腺皮质带的原发性缺陷导致广泛肾上腺功能异常，或盐皮质激素原发性合成障碍称为原发性醛固酮缺乏。如由于出血感染，肿瘤浸润或自身免疫所致的肾上腺皮质破坏导致的Addison病，使糖皮质激素及盐皮质激素同时缺乏。临床表现为低血糖，对应激反应低下，软弱，伴高血钾、高氯性代谢性酸中毒，失盐等。先天性21-羟化酶缺乏使醛固酮合成障碍，导致相应临床表现。皮质酮转化为醛固酮的最后一步是18-甲基的氧化，由甲基氧化酶催化，该酶的先天性缺陷出现相似临床表现。该酶还可被肝素所抑制，长期的肝素应用可导致高钾及代谢性酸中毒。②醛固酮的刺激受到抑制，原因为肾素-血管紧张素轴的抑制。可分：肾脏球旁器(juxtaglomerula apparatas)损害，容量扩张和一些抑制R-A轴的药物所致。病人表现为血浆肾素活性低下，或AⅡ水平低下，低肾素低醛固酮，常常发生在老年人，特别在糖尿病，小管间质病，轻中度肾功能不全时更易发生。50%患者有高氯性代谢性酸中毒及高钾，且血钾与GFR损害不成比例。典型的抑制R-A的药物有二类：NSAID如消炎痛及转换酶抑制剂。前者表现为低肾素，后者则表现为高肾素。一般情况下这些药物不会产生高钾及代谢性酸中毒，在肾功能受损(在边缘状态)或有其它易感因素同时存在时可能会出现。③集合管对盐皮质激素反应耐受或抵抗，分为钠潴留及盐丢失两类：前者以假性低醛固酮症Ⅱ型为代表。机制为可能在远端存在氯的shunt，使Na重吸收增加，管腔负电势值减少，泌钾泌氢下降。NaCl重吸收增加使ECV扩张，可出现高血压，外源性盐皮质激素作用不大。噻嗪类利尿剂可抑制氯的重吸收，使症状在不同程度上获得缓解。后者以突发性假性低醛固酮血症Ⅰ型为典型，为高亲和力或Ⅰ型皮质激素受体障碍，补充外源性钠盐可有效纠正临床异常。见于小孩随年龄增长而渐好转，但血醛固酮水平仍高，仍存在耐受。除遗传因素外，该型酸中毒大部分为继发于肾小管损害如SLE、梗阻性肾病、镰刀细胞病、药物性间质性肾炎、肾移植后排斥等。抑制醛固酮作用的药物，也可导致高钾、高氯性代谢性酸中毒，典型药物为安体舒通，在高醛固酮水平状态下作用明显，特别是伴有肾功能不全时。氨氯吡咪及三氨喋呤抑制远端小管Na+的转运，减少管腔负电势，从而抑制泌氢、泌钾，虽然作用与醛固酮无关，但结果与醛固酮作用受抑制相一致。其它药物有环氧化酶抑制剂、转换酶抑制剂、环孢霉素A等。治疗首先应明确原发病变能否去除，治疗取决于血钾，钾降低后酸中毒可缓解。在糖及盐皮质激素同时缺乏时应予补充。阳离子交换树脂，碱性药物及袢利尿剂可增加尿钾及盐排泄，对低肾素低醛固酮型可能有效。治疗过程中注意不要出现容量缺乏。在应用超生理剂量盐皮质激素时应合用袢利尿剂以避免容量过多加重高血压。, 百拇医药(顾勇)