肾病综合征病理生理研究进展(3)
充盈过多学说认为肾脏存在原发排钠障碍，Ichikawa等为此提供了有力的证据。他们给大鼠单侧肾动脉内灌入氨基核苷致该侧肾脏产生蛋白尿，但此并不造成低白蛋白血症。他们发现，对侧未灌注肾脏的尿钠排泄正常或增高，而灌注侧肾排钠显著减少。由于该模型大鼠的血浆蛋白浓度及血容量正常，不存在刺激肾脏继发潴钠的全身因素，因此，产生蛋白尿侧肾脏的潴钠倾向是一个或多个肾内因素所致。临床上常可见到患者在出现利尿、利钠反应时，其血浆白蛋白水平并无明显变化，亦支持此说。肾病综合征患者肾脏排钠障碍的原因不清，有认为此与肾小球滤过率下降或肾小管重吸收钠增加有关。在一研究中观察到，肾病综合征中有水、钠排泄障碍者的基础菊糖清除率也下降，水浸泡试验引起的钠和水的排泄增加的程度与菊糖清除率的增加相关而与其它许多血流动力学说或神经体液因素无关，但也有认为钠排泄的调节不依赖于肾小球滤过率。因为许多患者虽有明显水、钠潴留，但肾小球滤过率正常或增加；在动物实验中，给予血管紧张素Ⅱ拮抗剂肌丙抗增压素可增加肾小球滤过率但并不促进尿钠排泄。目前多数研究认为，肾小管功能异常可能是造成水、钠潴留的主要原因。微穿刺研究显示，单侧灌注嘌呤霉素大鼠的肾GFR下降，但输至远端小管的小管液与对侧正常肾相同，提示导致水钠潴留的主要部位在集合管和远端肾小管。对于肾小管重吸收钠增加的机理尚缺乏认识。心房利钠肽具有扩张肾血管、增加肾小球滤过率及增加尿钠排泄的作用，其在肾病综合征患者血浆中的浓度正常或轻度升高。水浸泡可使绝大多数患者血ANP升高，但钠排泄的相对及绝对值均低于正常人；给肾病大鼠输注ANP引起的利钠反应也明显低于正常鼠，甚至无反应；扩充血容量可使阿霉素肾病大鼠血ANP明显升高，其程度超过接受相同程度扩容的正常大鼠，但利钠反应低于正常鼠。这些研究提示肾病综合征者肾脏对ANP的拮抗作用。给大鼠一侧肾动脉输入阿霉素，该侧肾脏产生蛋白尿且对ANP的反应性减弱，而对侧肾脏的反应性仍正常，因此，肾病患者对ANP抵抗可能源于肾脏本身。已证实ANP与其受体的结合正常。去除肾神经可使ANP抵抗得到改善，而刺激正常大鼠肾神经可减弱其肾脏对ANP的反应性。给予磷酸二酯酶抑制剂可使正常或肾病大鼠离体肾单位或内髓集合管中的cGMP均升高，并使其排钠障碍得以纠正。经正常或肾病大鼠一侧肾动脉持续输注磷酸二酯酶抑制剂Zaprinast，在肾病大鼠，对侧未输注肾对扩容引起的利钠反应减弱，但输注Zaprinast侧肾脏对扩容引起的排钠反应与正常鼠相同。这些研究表明，肾病综合征患者钠代谢异常与细胞内cGMP磷酸二酯酶活性增加有关。此外，小管上皮细胞膜上Na+-K+-ATP酶活力增强也可能起一定作用。
, 百拇医药
肾病综合征患者在低白蛋白血症时仍能维持血容量正常这一事实显然与传统观点相悖，对其机理现已有了较深入了解。正常组织间质压力为-6~0mmHg，间质组织的顺应性很差，水份的轻度增多即可使其压力明显升高。间质压力的升高一方面可阻止水份由血管内移向间质，另一方面可促进水份及蛋白经淋巴途径回到血管腔。将131I标记的白蛋白注入患者皮下组织内，可见其消除明显加快，此现象被称作蛋白的冲刷作用，它促使白蛋白在体内重新分布，使较多的白蛋白存在于血管腔内，从而使跨毛细血管胶体渗透压梯度差维持正常并避免水肿的发生。血浆白蛋白浓度正常者发生肾功能衰竭时，随细胞外液量的增加，血容量也相应增加，当细胞外液量增加达30%时，血容量不再增加。但在肾病综合征患者，相同浓度的细胞外液量的增加所引起的血容量的改变程度远低于血白蛋白正常的肾衰患者，潴留的水份主要存在于间质内，而血容量相对恒定。造成此差异的原因是由于二者的蛋白冲刷作用发生的时间不同。, 百拇医药(丁小强)
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肾病综合征患者在低白蛋白血症时仍能维持血容量正常这一事实显然与传统观点相悖，对其机理现已有了较深入了解。正常组织间质压力为-6~0mmHg，间质组织的顺应性很差，水份的轻度增多即可使其压力明显升高。间质压力的升高一方面可阻止水份由血管内移向间质，另一方面可促进水份及蛋白经淋巴途径回到血管腔。将131I标记的白蛋白注入患者皮下组织内，可见其消除明显加快，此现象被称作蛋白的冲刷作用，它促使白蛋白在体内重新分布，使较多的白蛋白存在于血管腔内，从而使跨毛细血管胶体渗透压梯度差维持正常并避免水肿的发生。血浆白蛋白浓度正常者发生肾功能衰竭时，随细胞外液量的增加，血容量也相应增加，当细胞外液量增加达30%时，血容量不再增加。但在肾病综合征患者，相同浓度的细胞外液量的增加所引起的血容量的改变程度远低于血白蛋白正常的肾衰患者，潴留的水份主要存在于间质内，而血容量相对恒定。造成此差异的原因是由于二者的蛋白冲刷作用发生的时间不同。, 百拇医药(丁小强)