急性肾衰的发病机制及临床(3)
(六)反应性氧代谢产物与ARF
正常体内存在着氧化与抗氧化的动态平衡。如线粒体内氧化磷酸化会产生少量氧自由基。体内存在的抗氧化机制包括过氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽还原酶(GSH)和过氧化氢酶等能及时清除这些对组织有损伤的氧自由基。
当缺血缺氧后，嘌呤代谢中次黄嘌呤会大量产生。当组织恢复正常血供后，该产物经黄嘌呤氧化酶作用，与O2作用产生氧自由基。大量产生的氧自由基可对组织细胞产生严重损伤。这种恢复血供后组织损伤加重称为“缺血再灌注损伤”。
近年来已有不少实验证实，运用抗氧化治疗包括各种氧自由基清除剂如SOD、二甲基亚砜、甘露醇、黄嘌呤氧化酶拮抗剂——别嘌呤醇等，对缺血性ARF都起到一定防治效果。但也有相反的报道。
二、ARF临床处理的几个重要问题
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近几十年，关于ARF发病机制并据此提出的相应防治措施有很大的进展，但许多措施还仅在实验室动物试验模型上有效。ARF的各种动物模型尽管模拟了临床上ARF的病理生理，但动物模型毕竟比较单纯，与临床上ARF复杂的形成机制有很大不同。这也可能是某些防治措施在动物模型上有效，但在临床上却并不成功的原因。鉴于ARF在临床上的重要性，其较高的发病率及病死率，深入探讨其发病机制并寻找更为有效的防治手段是肾病学界重要的努力方向。在目前尚无重大突破的情况下，在临床处理上应注意下列几点以提高ARF治疗的成功率：
(一)预防为主：在临床实践中，对缺血性中毒性ARF的诱因要提高警惕。保持正常血容量；避免过度利尿脱水；避免使用过量强烈缩血管药物；肾移植手术应尽量缩短移植肾冷、热缺血时间；慎用肾脏有毒药如氨基糖甙类抗菌素、非甾体类消炎药、造影剂、二性霉素B、环孢素A等，尤其在老年、原有肾损害、脱水或合用二种以上肾毒药物时更需密切警惕ARF发生。在严重感染、创伤或多脏器功能损害时，更需密切预防ARF发生。
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(二)及时诊断：在有引起肾缺血或中毒的背景下，尿量明显下降至少尿或无尿标准(须注意少部分ARF呈非少尿型)，肾功能短时间内急剧恶化(血肌酐较基础值上升50%或Ccr下降50%)即应确立广义ARF诊断。如能除外肾前、肾后及肾性ARF中肾小球、血管、间质病变，则狭义ARF可成立。当诊断不明确时，及时肾活检具有重大意义，能明确诊断，避免错误治疗。
(三)强调去除病因、原发病治疗：这对防止ARF进展，促使肾小管功能恢复具有重要意义。
(四)速尿、甘露醇的使用：ARF早期可使用该二药。对部分少尿型ARF病人可能会转化为非少尿型ARF，有利于肾小管功能恢复。但须警惕不滥用该两种药物。大剂量速尿对听力可有损害，且能加重造影剂、氨基糖甙类抗菌素肾毒性。甘露醇本身可有导致ARF作用，且须警惕甘露醇诱发急性高容量、急性左心衰的副作用。故一旦ARF明确诊断，宜停用速尿及甘露醇。
(五)早期透析：ARF一旦成立，应根据病人有无高容量、电解质紊乱、严重酸中毒及氮质血症加重程度决定何时透析，原则上应早期透析，以避免严重尿毒症代谢紊乱，有利于全身情况改善及肾功能恢复。
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(六)透析方式选择：对单纯性ARF(仅肾脏单一器官受损，无高分解、脑水肿、感染性休克等)，一般给予间歇性血透即可。可每天一次或隔天一次。应选择生物相容性好的透析膜如合成膜，以避免激发细胞因子、补体等反应而不利于肾功能恢复。透析中应避免出现低血压，以利于肾小管上皮细胞功能早日恢复。对重症ARF(ARF伴心血管功能不稳定、伴脑水肿、伴高分解代谢)或多脏器功能损害，应采用持续性肾脏替代治疗(CRRT)。CRRT相比较间断性血透具有溶质清除高、血流动力学影响小、可清除炎症介质等优点，也为深静脉营养创造条件。CRRT的临床广泛使用，为ARF尤其是重症ARF的治疗开创了新的时代。
(七)营养支持：需高度重视营养治疗在ARF治疗中的地位，它直接影响了ARF治疗的预后。
(八)抗感染治疗；在广泛开展透析治疗后，感染已取代以往心衰、脑水肿、高血钾等成为ARF主要死亡原因。应重视积极的抗感染治疗以减低死亡率。
九、机械辅助呼吸的及时应用：对重症ARF或多脏器功能损害，须高度警惕成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生，及早监测动脉血气及摄胸片。一旦诊断，及早使用机械辅助呼吸。, 百拇医药(陆福明)
正常体内存在着氧化与抗氧化的动态平衡。如线粒体内氧化磷酸化会产生少量氧自由基。体内存在的抗氧化机制包括过氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽还原酶(GSH)和过氧化氢酶等能及时清除这些对组织有损伤的氧自由基。
当缺血缺氧后，嘌呤代谢中次黄嘌呤会大量产生。当组织恢复正常血供后，该产物经黄嘌呤氧化酶作用，与O2作用产生氧自由基。大量产生的氧自由基可对组织细胞产生严重损伤。这种恢复血供后组织损伤加重称为“缺血再灌注损伤”。
近年来已有不少实验证实，运用抗氧化治疗包括各种氧自由基清除剂如SOD、二甲基亚砜、甘露醇、黄嘌呤氧化酶拮抗剂——别嘌呤醇等，对缺血性ARF都起到一定防治效果。但也有相反的报道。
二、ARF临床处理的几个重要问题
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近几十年，关于ARF发病机制并据此提出的相应防治措施有很大的进展，但许多措施还仅在实验室动物试验模型上有效。ARF的各种动物模型尽管模拟了临床上ARF的病理生理，但动物模型毕竟比较单纯，与临床上ARF复杂的形成机制有很大不同。这也可能是某些防治措施在动物模型上有效，但在临床上却并不成功的原因。鉴于ARF在临床上的重要性，其较高的发病率及病死率，深入探讨其发病机制并寻找更为有效的防治手段是肾病学界重要的努力方向。在目前尚无重大突破的情况下，在临床处理上应注意下列几点以提高ARF治疗的成功率：
(一)预防为主：在临床实践中，对缺血性中毒性ARF的诱因要提高警惕。保持正常血容量；避免过度利尿脱水；避免使用过量强烈缩血管药物；肾移植手术应尽量缩短移植肾冷、热缺血时间；慎用肾脏有毒药如氨基糖甙类抗菌素、非甾体类消炎药、造影剂、二性霉素B、环孢素A等，尤其在老年、原有肾损害、脱水或合用二种以上肾毒药物时更需密切警惕ARF发生。在严重感染、创伤或多脏器功能损害时，更需密切预防ARF发生。
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(二)及时诊断：在有引起肾缺血或中毒的背景下，尿量明显下降至少尿或无尿标准(须注意少部分ARF呈非少尿型)，肾功能短时间内急剧恶化(血肌酐较基础值上升50%或Ccr下降50%)即应确立广义ARF诊断。如能除外肾前、肾后及肾性ARF中肾小球、血管、间质病变，则狭义ARF可成立。当诊断不明确时，及时肾活检具有重大意义，能明确诊断，避免错误治疗。
(三)强调去除病因、原发病治疗：这对防止ARF进展，促使肾小管功能恢复具有重要意义。
(四)速尿、甘露醇的使用：ARF早期可使用该二药。对部分少尿型ARF病人可能会转化为非少尿型ARF，有利于肾小管功能恢复。但须警惕不滥用该两种药物。大剂量速尿对听力可有损害，且能加重造影剂、氨基糖甙类抗菌素肾毒性。甘露醇本身可有导致ARF作用，且须警惕甘露醇诱发急性高容量、急性左心衰的副作用。故一旦ARF明确诊断，宜停用速尿及甘露醇。
(五)早期透析：ARF一旦成立，应根据病人有无高容量、电解质紊乱、严重酸中毒及氮质血症加重程度决定何时透析，原则上应早期透析，以避免严重尿毒症代谢紊乱，有利于全身情况改善及肾功能恢复。
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(六)透析方式选择：对单纯性ARF(仅肾脏单一器官受损，无高分解、脑水肿、感染性休克等)，一般给予间歇性血透即可。可每天一次或隔天一次。应选择生物相容性好的透析膜如合成膜，以避免激发细胞因子、补体等反应而不利于肾功能恢复。透析中应避免出现低血压，以利于肾小管上皮细胞功能早日恢复。对重症ARF(ARF伴心血管功能不稳定、伴脑水肿、伴高分解代谢)或多脏器功能损害，应采用持续性肾脏替代治疗(CRRT)。CRRT相比较间断性血透具有溶质清除高、血流动力学影响小、可清除炎症介质等优点，也为深静脉营养创造条件。CRRT的临床广泛使用，为ARF尤其是重症ARF的治疗开创了新的时代。
(七)营养支持：需高度重视营养治疗在ARF治疗中的地位，它直接影响了ARF治疗的预后。
(八)抗感染治疗；在广泛开展透析治疗后，感染已取代以往心衰、脑水肿、高血钾等成为ARF主要死亡原因。应重视积极的抗感染治疗以减低死亡率。
九、机械辅助呼吸的及时应用：对重症ARF或多脏器功能损害，须高度警惕成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生，及早监测动脉血气及摄胸片。一旦诊断，及早使用机械辅助呼吸。, 百拇医药(陆福明)