类风湿关节炎诊断进展(1)
类风湿关节炎(RA)是一种以对称性、多关节炎为主要表现的慢性、全身性免疫疾病。其确切的病因至今尚不清楚。好发于中年女性，儿童和老年人也有发病。RA基本的病理改变为滑膜炎。由于关节滑膜炎症和增生，形成绒毛状突入关节腔，对关节软骨、软骨下、轫带、肌腱等组织侵蚀，造成关节软骨、骨和滑囊破坏，最终关节畸形和功能丧失，严重影响劳动力和患者的生活质量。
RA是最为常见的风湿性疾病。我科每年风湿专科门诊量中约一半为RA患者。初步调查我国患病率千分之四左右，推测我国至少有500万RA患者。未经及时诊治的患者，二年后致残率为50%。三年后有70%的患者出现不同程度的残疾。与同龄人相比，RA患者的平均寿命缩短10-15年。目前RA的诊断主要依靠临床表现。而其临床表现又有个体差异。从轻微、短暂的少关节炎、到急剧进展的多关节炎，甚至可出现肺、心、肾、肝、神经系统等内脏损害。典型的RA以双手近端及掌指关节、腕、膝、足关节受累最常见，且有明显的晨缰、关节肿胀和压痛。典型的关节畸形是掌指关节的半脱位和手指尺侧偏斜，并由于近端指间关节过伸，使远端指间关节屈曲，呈"天鹅颈"样畸形。严重者出现关节纤维化、融合或骨性强直，从而关节活动受限，生活不能自理。
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实验室检查中，虽然活动期RA常有血沉、C反应蛋白(CRP)增高，但不具有诊断特异性。因为在感染性疾病这些炎症也可升高。关节液的检查对RA的诊断有一定的参考价值，但也无特异性。众所周知，类风湿因子(RF)与RA相关，但其阳性率为70-80%，即并非每个RA患者RF阳性。另一方面，RF阳性的患者，也不一定患RA。大量的临床实践表现，正常人，尤其老年人约5%RF阳性。系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等其他结缔组织病，感染性疾病：传染性肝炎、细菌性心内膜炎、结核、麻疯、血吸虫病以及弥漫性肺间质纤维化，肝硬化，慢性活动性肝炎，结节病，巨球蛋白血症等患者中均可RF阳性。已肯定，RF滴度越高，对RA的诊断特异性越高。持续的高滴度RF，常提示RA疾病活动，且骨破坏的发生率高。但如上所述绝不能凭RF阳性与否来作为诊断RA的唯一依据。
X线等影像学检查对RA的诊断具有诊断价值。X线检查共分为Ⅳ期。I期：正常或关节端骨质疏松；II期：除有骨质疏松外，可有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀；III期：明显软骨下囊性破坏，出现关节脱位；IV期：除有II、III期的改变外，并有关节融合，关节纤维化或骨强直。至今世界上公认诊断RA的标准是采用1987年美国风湿病学会(ARA)的分类标准。1、晨僵：关节及其关节周围晨缰持续至少一小时；2、3个或3个以上关节肿痛；3、腕、掌指和近端指间关节中，至少有一组关节肿痛；4、对称性关节炎；5、类风湿结节；6、RF阳性；7、双手X相有典型的RA表现：即有关节侵蚀、关节局部或其周围有明显脱钙。在1-4条中至少存在6周；凡7条标准中符合4条可诊断为RA。
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但是应该指出：7条标准主要为临床标准，其中X相仅在关节被破坏之后才有典型表现。对于早期的骨质疏松在中老年的骨关节炎中也可发生。如前所述，RF缺乏诊断特异性且不少非RA患者亦可阳性。在疾病早期RA常阴性。不少RA患者在疾病发作半年后才出现RF。
RA早期临床表现复杂多变，大多不典型，容易造成误诊，漏诊。减少RA致残的关键在于早期诊断，只有早期诊断才能早期治疗。因此，寻找对RA早期诊断的实验室手段成为当今研究RA的热点。
1964年荷兰学者Nienlucis和Mandema首先用间接免疫荧光法检测到抗核周因子(APF)，并很快被许多学者证实这种抗体对RA有极高的诊断特异性。1979年Young等同样用间接免疫荧光法在大白鼠食道角质层见至板层状荧光，发出现RA有诊断价值，将其命名为抗角蛋白抗体(AKA)。1991年，Menard，Despres等从人胎盘及脾中提取出Sa抗原，应用免疫印迹法检测Sa抗体对RA的诊断有高度特异性。1989年Hassfeld采用Hela细胞核提取液以免疫印迹法检测，发现抗KA33抗体对RA的诊断有较高的敏感性和特异性。, http://www.100md.com(唐福林)
RA是最为常见的风湿性疾病。我科每年风湿专科门诊量中约一半为RA患者。初步调查我国患病率千分之四左右，推测我国至少有500万RA患者。未经及时诊治的患者，二年后致残率为50%。三年后有70%的患者出现不同程度的残疾。与同龄人相比，RA患者的平均寿命缩短10-15年。目前RA的诊断主要依靠临床表现。而其临床表现又有个体差异。从轻微、短暂的少关节炎、到急剧进展的多关节炎，甚至可出现肺、心、肾、肝、神经系统等内脏损害。典型的RA以双手近端及掌指关节、腕、膝、足关节受累最常见，且有明显的晨缰、关节肿胀和压痛。典型的关节畸形是掌指关节的半脱位和手指尺侧偏斜，并由于近端指间关节过伸，使远端指间关节屈曲，呈"天鹅颈"样畸形。严重者出现关节纤维化、融合或骨性强直，从而关节活动受限，生活不能自理。
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实验室检查中，虽然活动期RA常有血沉、C反应蛋白(CRP)增高，但不具有诊断特异性。因为在感染性疾病这些炎症也可升高。关节液的检查对RA的诊断有一定的参考价值，但也无特异性。众所周知，类风湿因子(RF)与RA相关，但其阳性率为70-80%，即并非每个RA患者RF阳性。另一方面，RF阳性的患者，也不一定患RA。大量的临床实践表现，正常人，尤其老年人约5%RF阳性。系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等其他结缔组织病，感染性疾病：传染性肝炎、细菌性心内膜炎、结核、麻疯、血吸虫病以及弥漫性肺间质纤维化，肝硬化，慢性活动性肝炎，结节病，巨球蛋白血症等患者中均可RF阳性。已肯定，RF滴度越高，对RA的诊断特异性越高。持续的高滴度RF，常提示RA疾病活动，且骨破坏的发生率高。但如上所述绝不能凭RF阳性与否来作为诊断RA的唯一依据。
X线等影像学检查对RA的诊断具有诊断价值。X线检查共分为Ⅳ期。I期：正常或关节端骨质疏松；II期：除有骨质疏松外，可有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀；III期：明显软骨下囊性破坏，出现关节脱位；IV期：除有II、III期的改变外，并有关节融合，关节纤维化或骨强直。至今世界上公认诊断RA的标准是采用1987年美国风湿病学会(ARA)的分类标准。1、晨僵：关节及其关节周围晨缰持续至少一小时；2、3个或3个以上关节肿痛；3、腕、掌指和近端指间关节中，至少有一组关节肿痛；4、对称性关节炎；5、类风湿结节；6、RF阳性；7、双手X相有典型的RA表现：即有关节侵蚀、关节局部或其周围有明显脱钙。在1-4条中至少存在6周；凡7条标准中符合4条可诊断为RA。
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但是应该指出：7条标准主要为临床标准，其中X相仅在关节被破坏之后才有典型表现。对于早期的骨质疏松在中老年的骨关节炎中也可发生。如前所述，RF缺乏诊断特异性且不少非RA患者亦可阳性。在疾病早期RA常阴性。不少RA患者在疾病发作半年后才出现RF。
RA早期临床表现复杂多变，大多不典型，容易造成误诊，漏诊。减少RA致残的关键在于早期诊断，只有早期诊断才能早期治疗。因此，寻找对RA早期诊断的实验室手段成为当今研究RA的热点。
1964年荷兰学者Nienlucis和Mandema首先用间接免疫荧光法检测到抗核周因子(APF)，并很快被许多学者证实这种抗体对RA有极高的诊断特异性。1979年Young等同样用间接免疫荧光法在大白鼠食道角质层见至板层状荧光，发出现RA有诊断价值，将其命名为抗角蛋白抗体(AKA)。1991年，Menard，Despres等从人胎盘及脾中提取出Sa抗原，应用免疫印迹法检测Sa抗体对RA的诊断有高度特异性。1989年Hassfeld采用Hela细胞核提取液以免疫印迹法检测，发现抗KA33抗体对RA的诊断有较高的敏感性和特异性。, http://www.100md.com(唐福林)