骨关节炎内科治疗新进展(3)
1)非药物疗法
对患者(必要时家属、朋友或护理人员)的指导是骨关节炎治疗计划的有机组成部分。物理和职业疗法对有功能障碍的骨关节炎患者有很重要的作用。辅助装置(手杖、腋杖或助步器)可以帮助患者行走。恰当使用手杖(用患肢对侧的手)可以减轻髋关节的负重，有助于减少疼痛和改善功能。双下肢不等长时，必须用矫形鞋来纠正生物力学的异常；具有粘弹性的鞋垫可以减少对关节的撞击。职业疗法采用前，需要评估患者的进行日常生活的能力，当患者有需要时提供辅助装置。辅助装置包括抬高厕所的坐垫、垫高座椅以方便患者穿鞋袜、浴缸边安放护手以便于进出浴缸等等。髋关节骨关节炎患者当有性生活困难时，也应给予适当的指导。
有氧条件锻炼(尤其是水中有氧锻炼)对骨关节炎患者很有效，应该推荐给每一位骨关节炎患者。
2)药物治疗
骨关节炎患者药物治疗的首要目的是缓解疼痛。传统上用NSAIDs来治疗骨关节炎患者的疼痛，但是近来考虑到NSAIDs对关节软骨代谢可能有有害影响、滑膜炎在骨关节炎进程中起的作用以及老年患者长期使用NSAIDs有很高的毒性风险等，传统的NSAIDs治疗骨关节炎的主导地位有所动摇。对乙酰氨基酚在骨关节炎止痛方面与NSAIDs具有相同疗效[7]，而且对乙酰氨基酚在推荐剂量下服用，无明显胃肠反应，故美国风湿病学会推荐对乙酰氨基酚为骨关节炎关节止痛的首选药物。鸦片类止痛药，应该避免长期使用。
, http://www.100md.com
如果口服止痛药疗效不佳，或患者不愿意接受系统治疗(全身治疗)，可以考虑单独或合并用局部的止痛剂(甲基水杨酸或辣椒素 capsaicin乳剂)以及外用NSAIDs。辣椒素乳剂要每天四次使用，用药局部常有烧灼感，但很少因此而停药。
目前有许多NSAIDs，尽管患者对各种药物反应有所不同，但它们的作用基本相同。不要同时使用两种或两种以上的NSAIDs，因为药物副作用明显增加而疗效并不相应增加。
膝关节骨关节炎患者有关节疼痛、肿胀和积液或局部炎症迹象时，可以考虑关节腔内注射皮质激素(泼尼松龙40mg或得保松 1ml)。关节抽液/注射必须严格采用无菌技术，关节抽出液要做细胞计数和革兰氏染色，如果怀疑关节有感染应该做细菌培养。考虑到负重关节内反复注射皮质激素有可能增加关节软骨的损害，因此一年内膝关节腔内皮质激素注射不应超过3~4次。大多数一年内要求注射超过3~4次的患者，很可能需要行关节灌洗或切开手术。
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透明质酸钠是滑液的正常成分。除了具有关节润滑作用外，其对关节软骨有营养作用。目前透明质酸钠已用于治疗骨关节炎患者。关节内注射透明质酸钠的指征是患者有膝关节疼痛并有放射学证实的骨关节炎。有研究证实骨关节炎患者每周注射一次透明质酸钠后，疼痛症状有所减轻。但是，还缺乏有关透明质酸钠治疗的长期随访结果。在推广透明质酸钠治疗骨关节炎以前，尚需进行更广泛深入的临床研究。
如果上述非药物和药物对膝关节骨关节炎患者疗效不理想，或患者有手术治疗禁忌症时，则可采用膝关节生理盐水闭合潮式冲洗法，该方法模仿关节镜下灌洗方法，可在局麻下进行。将生理盐水注入膝关节扩张关节囊后再抽出，重复多次注入和抽出生理盐水，直至使用的生理盐水总量达到2升。理论上讲，潮式冲洗可以松解膝关节粘连、冲走关节内磨损碎屑和致炎的细胞因子。关节镜下灌洗和/或清扫，对某些膝关节骨关节炎患者(尤其是伴有半月板损伤的患者)有效。但是如果患者没有关节内紊乱或半月板损伤，关节镜下灌洗和清扫并不比闭合的潮式冲洗更有效[8]。, http://www.100md.com(王毅)
对患者(必要时家属、朋友或护理人员)的指导是骨关节炎治疗计划的有机组成部分。物理和职业疗法对有功能障碍的骨关节炎患者有很重要的作用。辅助装置(手杖、腋杖或助步器)可以帮助患者行走。恰当使用手杖(用患肢对侧的手)可以减轻髋关节的负重，有助于减少疼痛和改善功能。双下肢不等长时，必须用矫形鞋来纠正生物力学的异常；具有粘弹性的鞋垫可以减少对关节的撞击。职业疗法采用前，需要评估患者的进行日常生活的能力，当患者有需要时提供辅助装置。辅助装置包括抬高厕所的坐垫、垫高座椅以方便患者穿鞋袜、浴缸边安放护手以便于进出浴缸等等。髋关节骨关节炎患者当有性生活困难时，也应给予适当的指导。
有氧条件锻炼(尤其是水中有氧锻炼)对骨关节炎患者很有效，应该推荐给每一位骨关节炎患者。
2)药物治疗
骨关节炎患者药物治疗的首要目的是缓解疼痛。传统上用NSAIDs来治疗骨关节炎患者的疼痛，但是近来考虑到NSAIDs对关节软骨代谢可能有有害影响、滑膜炎在骨关节炎进程中起的作用以及老年患者长期使用NSAIDs有很高的毒性风险等，传统的NSAIDs治疗骨关节炎的主导地位有所动摇。对乙酰氨基酚在骨关节炎止痛方面与NSAIDs具有相同疗效[7]，而且对乙酰氨基酚在推荐剂量下服用，无明显胃肠反应，故美国风湿病学会推荐对乙酰氨基酚为骨关节炎关节止痛的首选药物。鸦片类止痛药，应该避免长期使用。
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如果口服止痛药疗效不佳，或患者不愿意接受系统治疗(全身治疗)，可以考虑单独或合并用局部的止痛剂(甲基水杨酸或辣椒素 capsaicin乳剂)以及外用NSAIDs。辣椒素乳剂要每天四次使用，用药局部常有烧灼感，但很少因此而停药。
目前有许多NSAIDs，尽管患者对各种药物反应有所不同，但它们的作用基本相同。不要同时使用两种或两种以上的NSAIDs，因为药物副作用明显增加而疗效并不相应增加。
膝关节骨关节炎患者有关节疼痛、肿胀和积液或局部炎症迹象时，可以考虑关节腔内注射皮质激素(泼尼松龙40mg或得保松 1ml)。关节抽液/注射必须严格采用无菌技术，关节抽出液要做细胞计数和革兰氏染色，如果怀疑关节有感染应该做细菌培养。考虑到负重关节内反复注射皮质激素有可能增加关节软骨的损害，因此一年内膝关节腔内皮质激素注射不应超过3~4次。大多数一年内要求注射超过3~4次的患者，很可能需要行关节灌洗或切开手术。
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透明质酸钠是滑液的正常成分。除了具有关节润滑作用外，其对关节软骨有营养作用。目前透明质酸钠已用于治疗骨关节炎患者。关节内注射透明质酸钠的指征是患者有膝关节疼痛并有放射学证实的骨关节炎。有研究证实骨关节炎患者每周注射一次透明质酸钠后，疼痛症状有所减轻。但是，还缺乏有关透明质酸钠治疗的长期随访结果。在推广透明质酸钠治疗骨关节炎以前，尚需进行更广泛深入的临床研究。
如果上述非药物和药物对膝关节骨关节炎患者疗效不理想，或患者有手术治疗禁忌症时，则可采用膝关节生理盐水闭合潮式冲洗法，该方法模仿关节镜下灌洗方法，可在局麻下进行。将生理盐水注入膝关节扩张关节囊后再抽出，重复多次注入和抽出生理盐水，直至使用的生理盐水总量达到2升。理论上讲，潮式冲洗可以松解膝关节粘连、冲走关节内磨损碎屑和致炎的细胞因子。关节镜下灌洗和/或清扫，对某些膝关节骨关节炎患者(尤其是伴有半月板损伤的患者)有效。但是如果患者没有关节内紊乱或半月板损伤，关节镜下灌洗和清扫并不比闭合的潮式冲洗更有效[8]。, http://www.100md.com(王毅)